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对于酒精操纵阻碍耻感的系列协商知情批准书-投票小程序
恭敬的伙伴：
您好！咱们将聘请您参加对于酒精操纵阻碍耻感的系列协商，本协商计划已病院伦理委员会考核，批准施行本协商。
在您决议能否参加本协商以前，请尽或者认真浏览下列实质。它也许扶助您认识该项协商以及何以要施行这项协商，协商的历程、参加协商后或者给您带来的利益和不适。请在确认一切音信无反对后，填写确认署名页。
1.项目标意义：
酒精操纵阻碍是一种严峻的慢性复发性脑病,戒断后复饮率约为５０％－８０％，缩小复饮延续是该病医治的难点。本协商拟剖析酒精操纵阻碍者、家族、医务办事者及社会公众对该疾病及染病患者的认识、立场，协商不同全体对酒精相干阻碍的上述认识、立场与酒精相干阻碍者复饮的瓜葛，为后续开展相干防复饮干涉供应理论根据。
2.项目历程：
您倘使批准参加本项目，病人组会担当基线量表评定，尔后会有为期1年的随访，随访实质主借使问询能否复饮，并赐与须要的心绪援手。酒依赖家族、医务办事者及社会公众仅担当一次性量表评定。
3.获益
本项目标协商为非直担当益，参加本次探望的被试希望觉察本身对酒精操纵阻碍这类疾病的认识能否有差池，更好地舆解与此类病人，推进疾病周全痊可。该协商也或者对患者没有直接扶助，但您的参加或者为认识酒依赖患者本身及身处的家庭和社会援手境况供应参考根据，具备要害的科学价格和社理会义。
4.危急
本次探望着手前，协商人员将问询、纪录您的时时境况。为了数据牢靠牢靠，请真实汇报。本次探望一切测评、评价均为无创职掌，危急低，不会形成任何包含潜在的器质性损伤，不会对您的生理心绪形成消沉影响。
5.志愿参加和回绝：
能否参加协商绝对取决于您的志愿，即您也许绝对志愿的决议能否参加本次协商。您也许回绝参加此项协商，或在协商历程中的任何工夫退出本协商。
6.守密性：
咱们会对您的材料施行守密，您部分相干临床材料及签订的知情批准书将由本项目标垄断单元留意保存。您的音信将以编码的样子保存，协商材料汇总剖析后的结束将会在会议或出书物上报道，但咱们会保证相干您的部分材料不会被颁布。
7.关联人：
倘使您对本项目有任何疑义，您也许关联项目负责人杨医师，-。倘使您在协商中产生了任何的担忧和不适，或有任何医学伦理和权利方面的题目，您病院伦理委员会陈师长关联，电话-。
8.知情批准：倘使您批准，请您完备答复下列题目，感激您的参加！
您的姓名（也许虚假名）：
年齿：
您的性别：
男
女
籍贯
婚姻处境：
请抉择
教学处境：
1、博士
2、硕士
3、大学本科
4、大专
5、中专及高中
6、初中
行状处境：
1、医务人员
2、其余行状
医务人员
精力心绪科
急诊科
消化科
其余科
其余行状：
在任___________
解放行状/个人
就业/无业
离、退休
在任：
您本人能否担当过心绪卫生方面的效劳？
是
否
您认识的人中能否有人因饮酒题目曾经或正在担当精力卫生效劳？
是
否
您以为酗酒是一种精力疾病吗？
是
否
饮酒题目是由于意志薄弱吗？
是
否
饮酒题目是生物遗传学要素致使的吗？
是
否
饮酒题目是心绪社会要素致使的吗？
是
否
您以为由谁来支拨因饮酒致使的相干养息花费？
饮酒本人
养息保障
您多久喝一次酒？
历来不喝
每月一次或更少
每月2-4次
每周2-3次
当你饮酒的功夫，你时时一天喝几何？
少于1瓶啤酒或38度白酒1两半或52度白酒1两
1瓶半到2瓶啤酒或38度白酒2两到2两半；52度白酒1两半到2两
2瓶半到3瓶啤酒；38度白酒3两半到4两；52度白酒2两半到3两
3瓶半到4瓶半啤酒；38度白酒4两半到6两；52度白酒3两半到4两半
5瓶啤酒或更多；38度白酒7两或更多；52度白酒半斤或更多
在昔日的一年里，你有几何次在统一时势饮用{（3瓶啤酒或38度白酒4两或52度白酒3两(女性)}，或{4瓶啤酒或38度白酒5两或52度白酒4两及以上(男性)}
历来没有
每月少于一次
每月一次
每周一次
天天或险些天天
QA
浏览材料，答复题目。
材料一：
大伟本年32岁，是公司人员。他和父母住在一同。
他有酒精依赖，为此入院医治过几回。
根据材料一，请鄙人面最能代表您认识的分值上做符号（√）。
我为大伟感应不幸。
一点也不特别地
您以为大伟有多危险？
一点也不特别地
您感应大伟有多恐慌？
一点也不特别地
大伟应当为他的饮酒题目负责。
一点也不特别地
您对大伟有多怄气？
一点也不特别地
对大伟家庭最佳的法子病院。
一点也不特别地
医治也许很大水平地改正大伟的饮酒题目。
一点也不特别地
您有多大或者去扶助大伟？
一定不帮手一定帮手
您会尽可能分离大伟。
一点也不特别地
您有多大水平批准大伟务必担当强逼医治，虽然他本人并不想。
一点也不特别合意
根据材料一，请鄙人面最能代表您认识的分值上做符号
一定乐意
或者乐意
或者不肯意
一定不批准
您乐意将您家的屋子租给大伟如许的人吗？
您乐意与大伟如许的人成为共事吗？
您乐意与大伟如许的人成为邻人吗？
您乐意让大伟如许的人帮您看护儿童几个小时吗？
若您的儿童与大伟如许的人配合呢？
您乐意将大伟先容给你的女性伙伴吗？
您乐意先容大伟如许的人去你伙伴公司/单元办事吗？
请认真浏览每个句子，从1分（绝对不附和）到4分（绝对附和）中抉择最能代表您认识的分值，并做符号。
绝对不附和
对比不附和
对比附和
绝对附和
1.大多半人都市乐意和担当过戒酒医治的人做亲热伙伴。
2.大多半人以为担当过戒酒医治的人和其余人相同值得信托。
3.大多半人会认可担当过戒酒的人在小学当师长。
4.大多半人会雇佣担当过戒酒医治的人看护儿童。
5.大多半人都看轻担当过戒酒医治者。
6.唯有能胜任办事，大多半店主会雇佣担当过戒酒医治的招聘者。
7.大多半店主不会斟酌委派担当过戒酒医治的人，而抉择其它招聘者。
8.大多半人会乐意与担当过戒酒医治的人约会。
9.大多半人都以为担当过戒酒医治是出丑的事。
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