栏目介绍
彤心飞传是由医院心脏科刘彤教授和郑州医院心内科谷云飞共同推出的一档心血管前沿文献速读栏目。每期精选国际顶级期刊心血管领域的最新文献进行深度呈现，以期让国内相关专业人员可以同步跟踪学科进展，了解前沿动态资讯，获取最新研究结论。
二尖瓣关闭不全（MR）是社区人群中常见的瓣膜疾病[1,2]，常常需要转诊至心脏瓣膜病中心接受进一步治疗[3]。MR患病率与衰老之间的相关性导致未来该疾病负担不断增加[1,2，4]。近年来，MR的诊断、量化评估及手术时机方面有较多进展，这些进展可能降低患者死亡率和心力衰竭[7-9]。目前指南推荐MR的二尖瓣外科治疗，尤其对于器质性MR（OMR）患者，但在欧州[10]和美国[11]社区诊断的患者仅有少数患者接受了MR的治疗。虽然MR的病因和机制对于确定手术方案至关重要，但是社区研究中有关该疾病的常见分类的报告并不一致[13]。目前，社区人群MR的病因和机制的研究相对缺乏。通过经胸多普勒超声心动图，可以量化MR严重程度并描述二尖瓣的病变和功能障碍情况[14]。然而，如果没有标准化的严谨及系统分析，人群MR病因/机制的分布情况尚不清楚，外科手术记录的相关描述尚不能反映整体人群情况，结论可能存在偏倚，特别是在决定患者是否需要转诊手术方面。同时从社区转诊到手术中心接受标准诊断的患者有限，同样可以影响MR群体人群的研究结论。为了避免这种转诊的局限性，必须需要全面收集整个社区的所有病例，并详细分析二尖瓣解剖和生理情况，从而获取每种MR患者的临床情况、血流动力学特点以及及其预后。刚刚在线发表在欧洲心脏杂志上的一项关于美国明尼苏达州奥姆斯特德县社区孤立性MR人群研究[15]就上述问题进行了探讨。
研究选择人群符合以下条件：（i）中度或重度MR，且孤立（无中度/重度主动脉瓣疾病或二尖瓣狭窄），无先前既往二尖瓣修复或置换（ii）在年1月1日至年12月31日期间通过多普勒超声心动图诊断;（iii）该期间诊断且超声心动图资料进行数据存储并完成复查的人患者；（iv）永久居住在美国明尼苏达州奥姆斯特德县。对于二尖瓣结构正常或轻度改变的MR患者为功能性（FMR），而具有瓣膜结构异常的患者被归类为器质性MR（OMR）。结构和功能均存在改变者被归类为混合MR，存在MR但无法进行可靠分类的情况标记为未知。功能性MR根据左心室/心房的改变进一步分类：中度或重度左心室（LV）重构（扩大或功能障碍或两者）的FMR被归类为心室重构为主的FMR（FMR-v）;无或轻度心室重构但中度或重度心房重构的FMR被归类为心房重构为主的FMR（FMR-a）。基于二尖瓣收缩期运动的MR机制分类如下：I型（正常瓣膜运动），II型（瓣膜过度运动），IIIa型（心脏舒张期瓣膜运动受限）和IIIb型（收缩期瓣膜运动受限）。
最终例患者入选，平均年龄73±18岁，女性占51％，平均射血分数（EF）为49±17％。中度MR占69%，重度MR占21%；功能性MR65％，器质性MR32％，混合MR2％。相关症状以及合并疾病情况如下：伴呼吸困难者有63％，腿部水肿43％，合并心房颤动/扑动29％，心肌梗死10％，心力衰竭32％，高血压66％，糖尿病20％。
MR的病因和机制分布见图1。应用二尖瓣病变的图像和临床背景来定义二尖瓣反流的原因。FMR患者（图1左侧）中有例（FMR的59％，所有MR的38％）为LV重构为主（FMR-v），其中例归类为缺血性LV功能不全，非缺血性左室功能不全为78例，LV重构但无明显功能障碍者29例。FMR中例（FMR的41％，占所有MR的27％）为心房重构为主（FMR-a）型，其中例存在房性心律失常（现患或既往病史），83例为窦性心律但存在孤立的性LA重构。对于OMR患者（图1中央），例（OMR的72％）为退行性变，29例（12％OMR）为瓣环和瓣叶钙化，16例为风湿性（OMR的7％），先天性10例（OMR的4％），5例（2％的OMR）为心内膜炎。其他OMR原因包括肥厚性梗阻性心肌病并发瓣膜后叶脱垂（n=1），炎症（n=1）以及其他原因。
基于瓣叶运动进行MR机制分类后（图1的下半部分），38%为I型（正常运动），其主要由孤立性瓣环扩大所致，II型（过度运动）占25％，退行性二尖瓣脱垂为主，IIIa型（二尖瓣舒张期受限）3％，IIIb型（二尖瓣收缩期受限）34％。
图1社区孤立性中重度二尖瓣关闭不全的病因和机制
表1为MR患者的基线资料。不同类型间除年龄差异外（见图2），还存在其它差异。首先，FMR-v组患者大多数是男性，而FMR-a组患者多数为女性。各组均存在相关症状，然而OMR组相关症状较少。同样，两种类型的FMR中合并疾病较多（超过OMR），其中房性心律失常在FMR-a占主导地位。超声心动图显示FMR-a组中LA明显增大。OMR组患者返流最多，但只有中度LV重构，E/e‘和肺动脉压最低。相反，FMR-v组LV重构最为严重，EF最低，肺动脉压力最高。
表1MR患者基线资料
图2根据年龄分组后的病因分布
平均随访时间为4.6±3.1年，名患者死亡。总体5年生存率为54±2％。FMR-v，FMR-a和OMR诊断后生存率见图3所示，5年生存率分别为46±3%，50±4%和66±3％。结果显示三种类型患者均具有较高死亡风险，最高为FMR-v组，风险比3.45（2.98-3.99），P0.，其次为FMR-a组，风险比1.88（1.52-2.25），P0.，OMR组的风险比1.83（1.50-2.22），P0.。
图3不同组别MR患者诊断后生存率的K-M曲线
诊断后第一个月有例患者发生心力衰竭。总体心力衰竭率较高，5年时达到62±2％。FMR-v组心力衰竭率最高（5年时为83±3％），其次为FMR-a组（59±4％），再次为OMR组（40±3％），如图4所示。校正年龄，性别和EF后，FMR-v相较OMR发生心衰的风险比为1.93（1.43-2.63），P0.，FMR-a相较OMR的风险比为1.36（1.03-1.80），P=0.02。
图4不同组别患者心衰发生率的K-M曲线
该研究提示：孤立的MR病因/机制具有较大异质性。所有患者中，功能性MR（FMR）为主，最常见的机制是LV重塑，同时以心房重塑为主的FMR也较为普遍。器质性MR（OMR）患者，病因主要为退行性变和II型机制为主。所有患者远期死亡率均较高，FMR-v最为显著。尽管反流量少且EF正常，FMR-a患者的死亡率和心衰发生率依然较高。
（参考文献见文末）
编者后记按照个人想法，器质性二尖瓣返流其预后应该较功能性二尖瓣返流更差，但今天这篇研究通过社区人群的随访颠覆了上述想法。该研究发现对于孤立性的中重度二尖瓣关闭不全患者，5年死亡率50%左右，整体预后较差。而功能性二尖瓣关闭不全无论是在心衰发生比例，还是5年死亡率方面都明显高于器质性二尖瓣关闭不全。而针对功能性二尖瓣关闭不全，以心室重构为主的患者预后较以心房重构为主的患者更差。在以心房重构为主的功能性二尖瓣关闭不全患者中，我们可以发现多数病因源于房颤等房性心律失常，可见房颤性心肌病的影响的确很大，需要严格干预。另外对于功能性二尖瓣关闭不全除了干预原发疾病外，如何更好的降低心衰和死亡率，也是未来需要研究的内容。
专家简介
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，科研科科长，天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市医学津门英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动的基础和临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会起搏学组成员，中华医学会心脏起搏与电生理分会房颤工作委员会委员，中国心电学会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会常务委员，中国抗癌协会第一届整合肿瘤心脏病学分会常务委员，中国心脏联盟晕厥学会委员。天津市医学会心血管病分会委员。《FrontiersinPhysiology》杂志（SCIIF4.）编委，《CardiologyResearchandPractice》杂志（SCIIF1.）编委，《中华心律失常学杂志》通讯编委。承担国家自然科学基金项目3项，获天津市科技进步奖3项。在JACC、Stroke、Heart等SCI杂志发表第一作者及通讯作者文章80余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。谷云飞，郑州医院心内科副主任，副主任医师，现任中华医学会心电生理与起搏分会中国医师协会心律学专委会中青年电生理工作委员会委员，中国医师协会心脏重症委员会青年委员、中国老年保健医学研究会老年心血管分会青年常务委员、中国医促会心律与心电分全国委员、海医会心脏重症委员会河南分会秘书、河南省心电生理与起搏分会射频消融学组委员、河南省生物医学工程学会介入分会委员、河南省卒中学会心律失常房颤委员会委员，河南省房颤中心联盟秘书，洛阳市医学会心血管病分会秘书，《实用心电学杂志》、《中国循证心血管医学杂志》、《医师在线》杂志编委，洛阳心脏网、循环在线