年4月12-14日，由中国医师协会（CMDA）精神科医师分会（CPA）联合主办，昆明医院承办的中国医师协会精神科医师分会（CPA）第十四届年会于春城昆明召开。
4月13日下午的《精神分裂症：重性精神障碍冲动攻击行为的评估、预测和管理》分会场中，伦敦大学玛丽皇后学院司法精神病学教授JeremyW.Coid带来了题为《精神病性症状与暴力行为》的报告。以下为主要内容：
精神疾病是否会导致暴力行为？大众普遍存在一个根深蒂固的信念：精神障碍尤其是精神分裂症会导致暴力行为。然而，针对瑞典精神障碍患者的调查显示，除非共病药物滥用，否则患者的暴力风险与一般人群并无差异。
重性精神障碍患者一生中并非总存在精神病性症状，我们需要评估这些患者究竟处于症状平稳的慢性期，还是存在症状的急性期。事实上，经过有效的治疗，患者的症状得到控制后，暴力行为风险与普通人没有差别。
接下来，我会通过三个研究分享我的观点：
愤怒的角色
本项研究年发表于JAMAPsychiatry，研究对象为名来自东伦敦（相对贫穷地区）的18-64岁的首发精神病患者，主要为精神分裂症患者。经过培训后，年轻精神科医生使用包括神经精神病学临床评定表（SCAN）、Maudsley妄想评估量表（MADS）、Novaco愤怒量表等在内的一系列标准化工具，对患者的妄想症状、酒药使用、反社会型人格障碍和精神病态、面谈前12个月内的暴力（MCMI）等进行了评估，并基于程度将暴力行为分为轻微及严重。
研究旨在了解具体精神病性症状与暴力的关系，而此前探讨这一课题的研究很少。研究者进行了中介因素分析，除了直接分析妄想症状和暴力行为的相关性外，还探讨了两者之间是否存在间接的介导关系，即接下来要讨论的愤怒。
研究者发现，过去的一年中，四分之一的受试者出现了轻微的暴力行为，12%出现了严重的暴力行为。出现暴力行为的受试者中，有14例因为暴力行为完全与精神症状无关（如受到侵犯时回击）而被剔除。危险因子的分析结果与普通人群相仿：对于轻微暴力行为而言，黑人、青年、共病反社会型人格障碍、药物使用为高危因素；对于严重暴力行为而言，男性、青年、共病反社会型人格障碍、去年存在药物使用为高危因素。
通过询问受试者对于妄想的感受和反应，包括妄想是否让其感到愤怒，研究者总结发现，有六类妄想与暴力行为显著相关，主要是带有被害色彩的妄想，包括被监视、错认、替身、威胁/被控制妄想等，而且通常为系统化的妄想。中介因素分析则显示，被监视、迫害、共谋（所有p=0.）及「扮演」妄想（p=0.04）让患者产生了很强烈的愤怒感，进而促进了暴力行为的发生。
上述发现促使我们去思考这些患者应对威胁的方式——愤怒是驱动这些患者出现暴力行为的原因。因此一个临床问题在于，我们最重要的治疗靶点是什么：是妄想，是愤怒，或是两者兼顾？
仍然是愤怒
探讨时间时序及时间间隔有助于鉴别，两个事件究竟是预测关系还是因果关系。这项研究于年发表于AmJPsychiatry，可能是精神障碍患者暴力行为研究领域最昂贵的一项研究，也是该领域最好的一项研究，但我认为其结果可能有误。该研究的第一作者是美国精神医学学会（APA）的时任主席，因此这样说需要很大的勇气。
该研究评估了受试者精神病性症状的起伏变化，并对其行为记录进行了观察，评估两者在时间点上有无联系。具体的研究方案是，患者在出院前进行一次评估，出院后随访5次，每10周一次。因此，研究者共拿到了6次数据，每次都可以观察妄想与后续10周的暴力是否存在相关性。一个很重要的研究结果是，妄想并不能预测暴力行为。
然而作为一名司法精神病学家，我经常听到患者跟我讲，其杀人的举动和想杀人的冲动往往都是妄想的症状所导致的。于是，我们对该研究的数据进行了再分析，本项研究年发表于SchizophrBull。我们采用了另一种研究方法——观察症状和暴力是否为共同出现的状态，因为患者的症状是时有时无的。
首先，使用前瞻性的模型，我们得到了与此前研究一致的结果：妄想并不能预测日后的暴力行为。然而换一个角度来看，就同一时间点或时间段而言，我们发现妄想和暴力行为存在很强的时间联系。与东伦敦的研究结果相仿，被跟踪、被暗算、听见别人的想法、被人/外力控制、思维插入、奇怪的力量、特殊天赋/能力等主题的妄想与暴力相关。
大家可能会认为，这些妄想在精神病患者中很常见，但有这些症状的患者并非全部都出现了暴力行为。因此，我们开展了中介因素分析，结果同样与东伦敦研究一致：被害妄想的确很普遍，但如果要导致暴力行为，往往会先导致患者愤怒。就预测而言，妄想本身并非好的暴力行为预测因素，这些症状在患者的病程中有波动和起伏，不具有预测性，而愤怒情绪的产生则属于危险因素。
回到临床，我的司法精神病学同事曾说，一些妄想患者对治疗的反应不是很好。尽管不一定正确，但我的一个答案是：对于这样的患者，我们是否应重点攻破他的情绪，如愤怒，因为愤怒是一个重要的环节。
治疗的价值
本项研究于年发表于AmJPsychiatry，数据来自另一项研究，受试者为释放后的犯人。这个研究旨在探讨以下问题：罹患精神障碍的犯人是否更容易出现暴力行为？症状和治疗对暴力行为风险有何意义？
本项研究样本量近千人，同时纳入了男女受试者，释放后随访了较长时间。我们使用了很多症状评估工具，但并未着重评估愤怒，而是分析了这些患者的治疗情况。研究中，受试者被分为三组：完全没有接受任何治疗；接受不连续的治疗；接受了长期而连续的治疗。研究者首先在监狱内对犯人的精神病性症状进行了评估，并对其释放后出现暴力行为的情况进行了随访。
初步结果并不令人「满意」：总体来看，精神分裂症、妄想性障碍、精神活性物质使用障碍与暴力均无关系；既然如此，治疗的意义则大打折扣。然而，研究者很快意识到，应观察三个不同的亚组结局是否有所不同。结果显示：只要接受了治疗，即便是不连续的治疗，暴力风险也无增加；然而，如果没有接受任何治疗，出现暴力行为的风险增加了近3倍（OR=3.76,95%CI=1.39-10.19）。
我们不仅评估了受试者在监狱内的精神状况，同时还观察了受试者出狱后是否有症状冒出来。进一步分析显示，幻听、思维插入、怪异体验与暴力行为无关，但被害妄想则有明显的相关性。中介因素分析提示，被害妄想介导了未治疗的精神疾患与暴力风险升高的相关性。
因此，最危险的一种情况是：患者既没有接受任何治疗，又出现了妄想的症状，这些患者发生暴力行为的风险很高。对于治疗无效或拒绝治疗的患者，症状就成为了危险因素。
结语
大家可能会认为，上述结果跟我们的临床观察是很一致的，我们所看到的就是这些。然而，学术或许需要换一个思路去理解。上述研究均发表于比较好的杂志，之所以能被接收，很大程度上在于此前没有人用学术的方法去探讨这一领域。另一点是在过去的十年中，大家长期试图预测、预测、预测，而缺乏系统的探讨。
接下来，我计划深入探讨住院患者的暴力危险因素：这些患者往往处于症状较重的急性期，进而便于观察与暴力行为的关系。我相信，通过结构化的个体分析，我们能够研发出理想的预测模型，对于患者的干预具有指导意义。此前我所在的大学已经开始做一些暴力行为的评估工作，并通过网络协作分享相关数据，希望最终能开发出App，帮助大家预测和分析患者的暴力风险，并制定理想的管理措施。
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