何先生，78岁，帕金森病史20年了，现在用药为美多芭每次一片半，一天3次；泰舒达每次2片，1天2次；金刚烷胺，每次两片，一天两次；喹硫平每次一片，一天两次。目前患者主要症状是：两年前逐渐出现言行异常，晚上睡觉有时候大声吵闹，自言自语，在家里东摸西摸，反复把冰箱门打开又关上。近两个月精神症状加重，自己经常说看到神*，有人要害自己，情绪特别紧张。有幻觉，被害妄想，行为怪异，有时候躺在地上不动，双手乱抓，有时候问话不答，同时伴有食欲变差，不肯进食的情况。家人想知道，像何先生这种一直在加重的精神异常的情况，该如何治疗呢？
对于早中期的帕金森患者及家属，案例中的何先生的症状很多人可能没法理解，这是帕金森中晚期患者常常会出现的症状，尤其是到了晚期末期可能出现的严重精神症状，包括幻觉，被害妄想、谵妄等等一系列症状。
帕金森相关的精神症状都有哪些？帕金森的神经精神症状可以在帕金森病早期，有一部分患者在运动症状出现之前就出现了，但是大部分患者多见于帕金森病晚期。1、情绪障碍，包括焦虑、抑郁、淡漠等等。这两个症状在整个帕金森病运动症状出现之前，一直到中晚期的各个时期，都可能出现，而且将近一半的患者，会出现焦虑。而且这种焦虑往往表现为广泛性的焦虑，比如惊恐、社交恐惧等等。这种焦虑往往在药物关期突然发作。药物开期活动很好，正常交流的患者，会在药效没有后突然出现焦虑，烦躁情况。有些家属反映患者好好的突然就变得烦躁，焦虑，心情恶劣，就是这样一种情况。除了焦虑抑郁，还有淡漠，包括疲劳不愿动，不愿说话等。这些症状不好区分，但将近一半帕金森病患者合并有淡漠的情况。随着症状加重，认知反应迟钝的时候，这种淡漠往往也会逐渐加重。
2、认知损害或合并有痴呆的情况。认知损害在帕金森病患者中也比较常见。认知损害大家比较熟知的就是记忆力的减退，随着认知损害的加重，患者可能会出现痴呆。但家属和患者不容易发现，且发现之后多数也不愿意承认，认知的损害和减退往往是可以通过临床量表评估检测出来的。对于病史比较长，病情比较重帕金森患者，一大半都会合并有痴呆的可能性，而且随着病史的延长，这种认知损害会越来越重，这种认知的损害往往还和抑郁、焦虑、淡漠，容易发怒等相关，一旦出现这些症状，提示认知损害出现的可能性比较大。对于帕金森患者而言，以震颤为主的患者相比僵直为主的患者，认知损害出现的概率要小一些。而后者帕金森病合并痴呆的可能性更大一些。
3、精神病性障碍，比方说幻觉，错觉、妄想等。幻觉是指一些虚幻的东西，错觉是感觉描述的错误。视幻觉是帕金森患者最常见的一种精神症状。谵妄也是帕金森病患者可能出现的一种精神病性障碍，它常表现为意识障碍，即意识不清楚，有点模糊，行为没有目的，没有章法，注意力不能集中，有的时候神经恍惚，或者是没有反馈，对周围的事儿或事物时间都不能确定，一般来说相对发病比较急，这种谵妄可能会在药物关期出现，一旦出现，病情波动也比较明显。比如患者身处在某个地方，比方在家里，而他不知道在家里，可能觉得是在院子里。有的患者把白天认为是晚上，把晚上说是白天，这就是谵妄的表现。
4、自杀倾向及冲动控制障碍等。除了以上讲到的，这样的患者还常常会出现自杀倾向，有的时候有自杀未遂的，有的是产生了这种自杀意念的，都是一些比较明显的精神症状。还有就是冲动控制障碍，但它往往是药物的不良反应。表现为强制性的*博，性行为，强迫性的购物等等。
帕金森病的精神症状应如何治疗？
在临床上，年的专家共识给出了帕金森病非运动症状的一些治疗方案。比如焦虑、抑郁的治疗，用共识推荐的文拉法辛和帕罗西汀这两种药，在治疗过程中有效而且不增加帕金森病的运动症状，所以一般首选这些药物。另外，帕金森病常用的受体激动剂普拉克索，能够改善患者的精神情绪，在用药时，会先用普拉克索看看精神情绪抑郁有没有改善。除了刚才讲的这些药，还有一些其他的药物，比方西太普兰或者舍曲林，这些药物的效果并不是特别一致，且多多少少都有一些副作用，包括便秘，甚至说白天嗜睡的情况。对于一些合并有痴呆的患者，或者些排尿困难，尿潴留的患者，或者是青光眼的患者，都不推荐。
吃药过程中，患者要注意什么？
有的患者吃舍曲林，帕罗西汀，还有西太普兰这些药物，一般不要和单胺氧化酶抑制剂联合使用，比方说雷沙吉兰、司来吉兰等。还有一些患者合并有焦虑的时候，可以应用抗抑郁的药，比方说森福罗，文拉法西等等，另外也可以使用劳拉西泮，这也是比较常用的药，医院都可以买到。不同的症状，一般会有不同的药物来进行治疗。如果患者出现了明显的幻觉，首先要调整目前应用的药物，不要一开始就用抗幻觉的药。而是应该首先弄清楚哪一些药物有可能会引起幻觉，比方说安坦或金刚烷胺等等，还有多巴胺受体激动剂，森福罗泰舒达等，然后是复方多巴胺制剂，包括息宁，包括美多芭都有可能引起幻觉。
对于典型案例中的老人，根据他的用药情况，先考虑药物本身引起的，可先从金刚烷胺开始，把金刚烷胺每次减少半片，先观察观察，过个三五天，如果没有明显变化再去减半片，循序渐进去减药，当减少到每次半片一天两次，幻觉依然没有任何改变的情况下，可能就认为这个药物对幻觉个体性影响不大；然后再去减少受体激动剂，切记一定要逐渐减少，一定不要停药。临床上曾见过两例患者自行停药产生谵妄，高热反应的患者，也有的患者停药之后彻底卧床了，所以如果想调药，一定到帕金森专科门诊去进行调整。
如果通过减药发现有效，可以通过补充其他药物来平衡整体药物的作用。当减药完之后，发现这些药物对幻觉的改善没有明显的帮助，说明是本身病程进展导致的幻觉，此时就要应用治疗幻觉相应的药物。目前比较有效的是氯氮平和喹硫平。早期可以选择小剂量的喹硫平，案例中的患者已经服用了2片喹硫平了。在使用时可以从1/4开始，一天两次或一天一次慢慢增加剂量。另外，氯氮平治疗效果也不错，但是它会导致粒细胞减少，一定要选择氯氮平的患者，建议定期去查血常规。典型案例中的患者还有认知障碍，有痴呆的情况。认知障碍是典型的晚期帕金森患者出现的症状，尤其是高龄患者，病程长的，起病晚的，像多奈哌齐、卡巴拉汀都可以改善这种情况。但在治疗帕金森病痴呆的时候时候，要注意在选用治疗帕金森的药物中间，尽量避免选用大家比较熟悉的盐酸苯海索，这种药物虽然对震颤控制的效果不错，但是对于老年人尤其是已经出现了认知障碍的，而且有尿潴留的，有青光眼的这一类老年人，会明显增加这一类风险，一定要严格注意。对于典型案例中的老人，家人在护理时一定要注意，不要让老人独处。同时要对药物进行调整。
（编辑整理：小帕，素材来源：李卫国说帕时间，仅用于科普，如遇具体诊疗问题，还请医院李卫国主任门诊就诊。）
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