心肺物理治疗的研究进展及其临床应用
4手术后物理治疗的研究进展
在过去的50年中，物理治疗在心胸和腹部手术患者的管理中发挥了不可或缺的作用。包括瓣膜疾病、冠状动脉疾病、先天性心脏异常、肺部恶性肿瘤、肺部感染（如支气管扩张和肺结核）、胸部创伤、大疱性疾病、自发性或获得性胸膜疾病、食道和纵隔血管疾病。在制定结果衡量标准方面所取得的进展使理疗师能评估手术的生理和系统炎症负担、麻醉的影响、目前疾病的病理生理以及多种疾病的影响，还有相关的临床负担，即运动耐受性差、功能和认知能力受损以及体力活动水平低下。通过对患者的评估来提高认识，理疗已从传统的主要针对呼吸系统的常规预防干预转向大力强调利用技术来指导干预、运动培训和行为改变，以促进最佳康复和二级预防。随着外科技术的进步，支持康复和运动训练的科学证据基础也得到了加强。
4.1心胸外科手术前的物理治疗
传统上，在术前环境下，理疗师专注于评估术后并发症的风险，以及关于术后恢复的教育和建议。随着同一天外科住院人数的增加和更多的患者接受微创手术，物理治疗师很难在术前看到患者，因此许多机构在这个临床时间点忽略了物理治疗干预。然而，随着接受心胸外科手术的患者的平均年龄不断提高，以及更多的患者出现虚弱和其他共同疾病，此时的物理治疗管理正变得越来越重要。术前干预措施可以包括关于术后护理的教育和建议，也可以包括启动术前呼吸训练，旨在改善术前体能和呼吸肌功能、降低术后呼吸系统疾病发病率，这套护理通常被称为“呼吸前护理”。
预防已经重新成为外科治疗中的一种选择，以提高病人承受预期的外科手术生理压力源的能力，这种压力源对认知、身体、功能和情感的恢复产生影响。预防可以涉及全身训练，包括力量和心血管耐力训练、呼吸训练、教育、饮食优化和吸气肌训练或任何组合。一些系统评价已经评估了诸如运动训练这样的预防性干预措施在减少包括上腹部、胸部和心脏手术在内的主要外科手术的术后并发症方面的效果，并取得了积极的结果。总体而言，虽然有证据支持这种疗法对一些高风险患者有益，但干预的最佳类型、持续时间和频率仍不清楚。如果坚持实施预防方案，在评估病理学和决定提供外科治疗之间的短时间内进行培训的可行性可能会限制预防治疗的有效性。需要更多的证据，特别是在腹部和胸部手术中。
4.2物理治疗和心脏手术
尽管心脏介入方面在采用冠状动脉支架术后取得了进展，但是心脏瓣膜的微创手术和胸部病理以及非体外循环（脉动）心脏手术中，正中胸骨切开术仍然是心脏手术中最常用的切口。由于它们的操作的简易性和能够提供最佳的心胸解剖结构，全世界每年都有超过一百万个手术使用该方法。而且正中胸骨切开术仍然是多血管疾病和合并症患者心脏手术心肌血运重建护理的金标准。术后胸骨和胸部疼痛仍然普遍存在，世界范围内报道的病例为21-66％。其中33％至66％的患者在手术后出现持续超过3个月出现慢性疼痛，25％至33％患有慢性疼痛超过一年。此外，相当一部分患者会出现功能障碍（依赖、抑郁、睡眠中断），从而影响功能独立性和HRQoL。在手术后，患者通常被指示限制上肢的使用，并且在日常任务中（例如床上转移或抬物）尽可能不使用他们的手臂以防止出现胸骨或胸部伤口并发症。然而，除了心脏人群的研究外，没有明确的证据支持这种临床实践。一篇综述更加巩固了这一观念，对术后外科患者的没有得到统一管理以及对上肢活动限制的持续时间和类型缺乏共识。采用限制性方法存在临床问题，因为物理治疗师一般会在心脏手术后开具上肢运动的处方。采用限制医院出院延迟并妨碍最佳康复。实时超声被证实是诊断胸骨不稳定/不愈合和测量胸骨微动的可靠和准确的方法，可能有助于指导临床医生关于上肢和躯干的使用。在一项心脏术后患者的队列中，使用体内超声检查上肢动态运动，咳嗽和躯干任务，证明了单侧和双侧上肢运动的安全性和可行性，即使是选择的功能性任务（深度吸气和通过双臂支撑从左到站）也一样。以上动作和任务导致＞2mm骨微动，这在骨愈合的安全范围内。这些发现得到了其他工作的支持。此外，还有大量证据支持早期，中等强度的运动（步行和骑车）可以减少术后肺部并发症的发生率，并使用渐进的上肢和躯干运动来显着减少术后第6周内的胸骨疼痛。
具有讽刺意味的是，术后常规鼓励咳嗽，并且考虑到咳嗽所需的力量，上肢运动是被限制的。注重患者特异性胸骨护理，包括通过对胸骨并发症风险评估了解到的舒适性和功能性运动，可能更适合于促进康复并在未来恢复最佳功能，这也需要进行检查。
4.3物理治疗和胸腔手术
视频辅助胸腔手术和“快速通道”术后管理的引入已经影响了该患者群体的物理治疗管理。少数随机对照试验（RCT）研究了胸腔手术后（肺切除术）和术后出院即刻运动训练的影响。迄今为止，只有一项RCT中接受肺切除术的患者组（n=42）进行预防性术后呼吸物理治疗，对照组（n=34）接受了标准的护理和医疗但没有进行物理治疗，两组的有效性进行了比较。两组术后肺部并发症发生率极低（4％），两组间无差异。本研究中的所有患者均采用与腹部手术中使用的手术后恢复（ERAS）途径相似的术后路径。在腹部手术中引入这种术后管理可以减少术后并发症的发生率。这是在实践中采用的新的护理过程之一，非常早期的动员也是此途径的一部分。也许早期动员就足够了，特别是考虑到这些患者的疼痛和医疗管理的进步。
一项关于胸腔手术的研究表明，术后立即开始每日渐进性运动计划，术后3个月疼痛明显减轻，肩部功能得到改善，而进一步的试验性RCT显示术后持续3个月的早期术后运动有助于维持股四头肌力量，但是这与运动能力或HRQoL益处的改善无关。因为没有指导支持他们的转诊到肺康复，大多数胸腔手术患者目前在出院后自主进行运动和身体活动。显然，需要更多的研究来修改或改变胸外科急诊入院后的实践。在腹部大手术中也开展了类似的工作，其中围手术期管理计划称为“外科学校”，包括教育、早期下床活动、呼吸练习以及保持良好出院的建议，这些措施都已显示出良好的效果。它的前提是基于对手术作为主要生活事件的认可和并且是人们可以训练的事件。外科学校可以作为ERAS途径的补充，并且在出院时继续提供建议，从社区重新启用并过渡到全科医疗护理，这与目前文献中该方法的积极发现一致。
5对患有严重疾病的人进行物理治疗
物理治疗是进入ICU患者管理的重要组成部分。入院诊断和医疗并发症方面存在相当大的异质性，可能导致患者预后严重不佳。物理治疗师对心血管、呼吸系统、神经系统、肌肉骨骼和皮肤系统进行全面的多系统评估，以确定适合物理治疗干预的特定损伤。传统的物理疗法专注于呼吸管理，重点解决诸如肺分泌物潴留、肺容量低/肺不张和尽量减少拔管后失败风险等问题。然而，在过去十年ICU环境中，作为患者标准治疗的一部分，康复和动员的优先次序已经发生了模式转变。世界范围内越来越多的危重疾病幸存者的出现，对于该患者群体ICU后发病率（身体，认知和精神损伤）严重程度和重要性的认知，为物理治疗管理的优先次序和护理目标的重点这一转变提过了支持。
5.1危重病的发病率
快速肌肉损失（十天内高达30％）发生在危重疾病中，并且在多器官功能衰竭的个体身上最明显。对于危重疾病的幸存者来说，肌肉力量和身体功能的损害往往很重要。重症监护室获得性无力（ICUAW）是指“临床上可检测到的无力，其中除了非特异性炎症之外没有合理的病因”,并且在通气＞48小时的患者中患病率为25-40％，在多器官衰竭的个体中甚至更高。
纵向研究有助于塑造我们对生存负担的理解-患者持续存在肌肉无力，在身体、认知和心理健康方面存在障碍，被称为“重症监护后综合症”。这些障碍对参与社会和承担家庭责任以及重返工作岗位的能力产生了负面影响。此外，在患有危重疾病的幸存者的出院后再入院率和对医疗和其他医疗服务的持续需求，都比不需要进入ICU的人高。因此，不仅会给患者及其家人带来长期后果，还会给卫生保健系统造成潜在的生存经济后果。
5.2将早期活动整合到ICU环境中
转向“活泼ICU”可以让患者参与意志练习，物理治疗师能够将康复作为标准治疗的一部分。疼痛，躁动和谵妄管理的变化以及诸如觉醒和呼吸协调，谵妄监测和管理，早期移动和家庭参与（ABCDEF）等框架的整合使得活动能够在ICU入院早期得到考虑。最近的一项荟萃分析显示，ICU环境中活动期间的潜在安全事件较低（总体＜1-2％），最常见的是心血管或呼吸系统稳定性的短暂变化。ICU环境中的康复可以提高肌肉力量和生存天数，使出院的天数达天，以及减少谵妄和住院时间（LOS）。Schweickert及其同事（）进行了第一次RCT检查，在入院后48小时内开始进行早期物理和职业治疗的疗效，并证明：出院时身体机能更好，谵妄减少，机械通气时间缩短。在随后进行的六项随机对照试验中，尽管莫里斯及其同事确实在其次要结果中证实了6个月时身体功能的改善，只有两项在主要结果方面表现出有利于干预组的主要结果。值得注意的是，Schaller及其同事最近进行的一项“积极”RCT包括跨学科团队每日讨论每位患者的活动目标，从而突出了沟通对ICU更高水平活动的潜在影响。虽然在患者人口统计学，临床试验中使用的干预措施，终点的时间方面存在相当大的异质性，在最初的三到四天内开始的早期康复可能是最有益的。最近的RCT需要谨慎，该研究检查了卒中发病后24小时内开始的早期动员。干预组的结果较差，3个月时有利结果的可能性降低，死亡率增加（尽管这没有统计学意义）。这突出了提高该领域对重症疾病生物学和运动剂量反应关联的理解的必要性。
5.3ICU环境中的其他考虑因素
迄今为止，已在ICU领域中使用的结果在测量方面存在相当大的异质性。这阻碍了比较研究之间结果的能力。目前建立从ICU到ICU后环境的连续统一体的核心结果测量已达成共识。仔细考虑测量属性（有效性，可靠性，响应性），临床效用和措施的地板和天花板效应需要在患有严重疾病的个体中具体确定，需要继续阐明评估患者预后改善的最佳时机和方法。
虽然康复和活动已经成为ICU患者标准治疗的一个优先事项，但它并未低估呼吸管理对患有重症疾病的患者的重要作用。从物理治疗的角度考虑患者护理的个性化，需要考虑这两个方面。在澳大利亚ICU中，三分之一的物理治疗师认为使用分泌物清除技术进行分泌清除仍然是一种行之有效的做法，但最近很少有成人研究发表。人们越来越