有点赘述的前言
6月的一天，正在值班的我接到了这样一个催会诊的电话。打来电话的是我院另一个院区的康复科的一名一线医生，她主管的一个诊断帕金森病多年的患者出现了精神症状，于是请我们过去会诊。由于要去另一个院区，只能下夜班再去，于是我便回复她我明天下夜班就去。下夜班的我，用小包装了我的白大褂，骑着共享单车来到了另一个院区，进入办公室后再穿上了我的白大褂。由于病人正在做针灸治疗，需要和家属在治疗室外等待患者完成治疗，于是我便开始向家属了解一些情况。从家属处采集的病史
病人是一个62岁的女性患者，既往没有精神疾病病史，也没有其他躯体疾病。13年前因为“行动缓慢、四肢僵硬”于我院诊断为“帕金森病”，长期服用“多巴丝肼、恩他卡朋、普拉克索”等药物治疗。说到此处，我反应到这些药物都是作用于多巴胺的，目前对于帕金森病的治疗也主要以提高脑内多巴胺水平为治疗方向。然而，过高的多巴胺水平，在精神科来说，却会引起一些精神症状，这可能与此次会诊有关。我带着这些疑问继续询问家属有关于精神症状的情况。患者于大概10天前，突然出现阵发性的无明显诱因的情绪不稳，表现为大喊大叫、大哭、摔砸东西（没有诱因出现的情绪不稳、冲动行为，不像是原发性的精神疾病，加上患者本身有帕金森病，继发性精神障碍的可能性更大）；总是做噩梦，说自己梦见了**，梦见已去世的父母，白天总是和家人念叨这些事（是否有看到**或者已逝父母的情况？）；有怪异行为，丈夫做完饭后患者又把燃气打开将锅烧干，10天内便有3次这样的情况（需要追问患者为何会出现这种情况）；疑心变大，总说有人在整自己和家人，对自己及家人有恶意（被害妄想？需要进一步进行内容确定）；自责、内疚，觉得自己没什么用（需要进一步明确此种表现是否是抑郁体验）。因为上述的这些情况，家属带患者再次来到我院，并要求住院。对病人进行的精神检查
带着这些疑问，我等来了做完治疗的患者。她踉踉跄跄地从治疗床下来，一步一挪地来到我旁边坐下。看起来表情比较发愁，口中还念叨着“走路都走不了了哎”。我在进行一些介绍和定向力检查的基础上，开始着重于我需要了解的东西。我问患者最近怎么情绪不太好呢，她以觉得自己做不了事情、带不了孙子、觉得孙子很可怜的自责体验为回答。这看起来是有一些抑郁体验。接着我问她关于**和已逝父母的事情，她回答是因为做梦梦见，感到很害怕，经常被惊醒。但是白天的时候会有看到大厅里面有灵堂，听到有广播在放哀乐的声音，感觉自己一会儿在阴间、一会儿在阳间，怕自己要死了，因此非常害怕，才会有大喊大叫、大哭、摔砸东西的行为。这也就解释了近期她出现阵发性的情绪不稳可能与其幻觉，尤其是幻视有关。提到幻视，精神科医师恐怕首先反应上来的便是器质性的精神障碍了。我问患者最近为什么老把锅烧干，她回答刚把火打开，就听见有人叫她，她就过去了，结果忘了还开着火。但患者的丈夫此时补充，并没有人与患者说话，患者依旧在厨房，并没有去其他地方。这说明当时患者可能受到了幻听的干扰，注意力并不在厨房的燃气和做饭上。另外，对于觉得有人要整自己及家人这件事上，患者无法详细表述，大多数时间都是用“我觉得”这样来回答。由于时间的关系，我没有对她进行认知功能检查，但根据交流可以断定她的认知功能是有损伤的。询问到这里，我简要归纳了一下患者的精神检查结果：神志清楚，定向力可。被动接触一般，问答基本切题。可查及幻觉（幻视、幻听）这一知觉障碍，可查及被害妄想这一思维内容障碍，以及抑郁体验。自知力不存在。我的会诊思路
此时，在我心里也基本上为患者的诊断和治疗方向有了思路：1.诊断：老年女性，帕金森病患者，目前有精神病性症状（幻觉及妄想）和抑郁体验，可以考虑诊断“帕金森病伴发精神症状”。据报道，帕金森病患者精神症状发生率高达20%~30%。帕金森病患者出现精神症状，一方面与其使用抗帕金森药物有关，另一方面，出现精神症状也被认为是帕金森病的自然病程。精神病性症状最初可能表现为错觉或轻微幻视，在并发认知功能障碍的患者中更为突出。随着时间推移，幻觉更加丰富，且会出现妄想，尤以被害妄想和嫉妒妄想为主要表现。2.治疗：需要使用抗精神病药物，且需要对幻觉、妄想效果好，并且对患者较为安全的药物。安全这一方面需要考虑患者的本身疾病（帕金森病）、躯体情况、用药情况，还有本身有认知损害这一特点。于是，我来到了医生办公室开始翻阅患者的病历、医嘱、化验及检查结果。患者基本的化验和检查是正常的，病例中也没有其他特殊情况的描述，医嘱中显示患者目前使用“卡左双多巴1片/日，多巴丝肼0.75g/日，司来吉兰1片/日，恩他卡朋mg/日”。这四种药物中，三种（卡左双多巴、多巴丝肼、恩他卡朋）均是作用于多巴胺、升高脑内多巴胺水平的，也是帕金森病指南推荐用药。但这对于精神病性症状并不友好，正如前所述，多巴胺水平过高与幻觉、妄想等症状有关。而《医院精神病学手册》则建议，当帕金森病患者出现精神病性症状时，在排除其他原因后，需要减少抗帕金森病药物：首先减少或停止抗胆碱能药物，如金刚烷胺、单胺氧化酶抑制剂，然后减少或停止多巴胺激动剂，然后减少左旋多巴。另外，一些方法，如减少睡前服用药物的方法，也有可能减轻精神病性症状。对于是否能减药这一方法，与主管医生沟通的结果是近期不能减，因为患者帕金森病的情况并不算理想。于是，我也只能从抗精神病药物的对症治疗上采取策略。根据《中国帕金森病治疗指南（第三版）》，对于幻觉和妄想，推荐选用氯氮平或喹硫平，对于抑郁或焦虑，可应用SSRIs类药物。该患者目前幻觉和妄想较突出，且导致了患者出现一定程度上的行为紊乱，因此可选择氯氮平或喹硫平。氯氮平治疗效果好、导致锥体外系反应的可能性低，因此使用氯氮平治疗帕金森病患者幻觉和妄想的研究较多。然而，氯氮平可引起严重的粒细胞减少症，因此使用时要定期监测血常规。而喹硫平虽然影响粒细胞的可能性小，但其疗效也弱于氯氮平，因此一般作为次要推荐。患者目前有一些抑郁体验，因为程度并不重，且患者正在服用的司来吉兰——一种单胺氧化酶抑制剂，是禁止与抗抑郁药合用的，因此我决定暂不使用抗抑郁药。深藏功与名的离开
到这里，我的会诊意见已初步形成，并且在电脑上写下了此次的临床印象和建议措施，并且当面告知了主管医生我的建议和考虑。完成这一次会诊，我又脱下我的白大褂，放进小包里，骑着共享单车走了。此篇文章写于当天下夜班休息时。本来想投给专业相关的几个