1、病例
患者33岁女性,以“胡语、行为异常两月余”入住我院精神科。患者年4月15日无明显诱因突发胡语,说有人要害自己,家里有*,哭笑无常,不愿外出活动,不愿与人交流,进食少,生活无法自理,行走需要家人搀扶,睡眠较差,夜间易醒,有胡语,双手摸索,分不清方向,记忆力明显下降,反应变慢,计算力下降。年4月28日至5月17医院住院治疗,入院查脑电图：边缘状态脑电图（未见脑电图波形）；头颅MRI示：大脑白质散在缺血灶；心脏彩超：三尖瓣轻度反流；甲状腺功能正常,甲状腺彩超：甲状腺左侧结节；给予“利培酮、氯硝西泮、喹硫平”口服对症治疗,症状无明显改善,仍有烦躁不安,不配合治疗,5月17日至6月25日转至当地精神卫生中心住院治疗,考虑“分离（转换）性障碍”，给予奥氮平、利培酮、丙戊酸钠缓释片、氯硝西泮口服,并行无抽搐电休克治疗（MECT）,夜间睡眠有所改善,能连续睡5h左右,仍有醒后胡语,与人交流困难,反应迟钝,注意力不集中,饮食尚可,大小便正常,家属为求进一步诊治来我院,门诊以“精神障碍”收住。家属否认生活应激事件,否认病前感冒发热史,否认既往病史及家族史。病前性格：内向,好强。体格检查：未见明显异常。神经系统查体：四肢肌力、肌张力正常,双侧病理征未引出,脑膜刺激征阴性。精神检查：意识清,接触被动,问话少答,基本切题,时间、地点定向力模糊（知晓时间段,不知晓具体日期,知晓所在城市,不知晓所在区域）,人物定向力正常,思维内容不完全暴露,可能存在被害妄想,否认幻觉,情感反应淡漠,注意力、记忆力下降,智力检查不合作,意志活动减退,自知力缺乏,生活懒散,洗漱、活动需要家人督促,社会功能明显受损。诊断：精神障碍原因待查。
入院辅助检查结果回示：血常规、C-反应蛋白、电解质、血糖、肝肾功能、甲状腺功能、性激素、尿常规、便常规均未见明显异常。复查头颅MRI、脑电图、心电图均未见明显异常。给予奥氮平、帕利派酮缓释片、氯硝西泮对症治疗5d,患者症状无明显改善,凌晨醒后有胡语,诉听到有人叫自己外出,劝说不听,在病区来回走动,白天精神欠佳,表情淡漠,目光呆滞,反应迟钝,简单问答基本切题,无法深入交流。进一步详细追问病史,家属诉患者病程中有过1次小便失禁,1次缓慢倒地,不伴肢体抽搐、意识丧失、口吐白沫,过程中无受伤情况,结合患者夜间言行紊乱明显,认知功能受损,虽暂无相关检查结果支持,仍不能排除器质性疾病所致精神障碍。因患者无法配合长程视频脑电监测,与家属沟通后于入院第6天行腰穿脑脊液检查,测颅内压mmH2O,正常,脑脊液常规、生化、寡克隆带均未见异常。入院第12天自身免疫性脑炎抗体结果回报：脑脊液抗N-甲基-D-门冬氨酸受体（NMDAR）抗体IgG阳性,抗体滴度1∶；血清抗NMDAR抗体IgG阳性,抗体滴度1∶。期间患者症状无改善,仍夜间吵闹,有时反复摸枕头,说有很多水,请神经内科会诊考虑诊断：①自身免疫性脑炎；②器质性精神障碍；建议激素冲击及营养神经治疗,抗癫痫及稳定情绪控制精神症状。考虑本病常合并妇科、腹部肿瘤,完善盆腔CT平扫及子宫及双附件区彩超示：左侧卵巢内无回声（3.06cm×2.55cm,1.38cm×0.77cm）,盆腔MRI平扫+增强示：左侧附件区混杂信号肿块,乏脂肪畸胎瘤?囊肿并出血或巧克力囊肿?妇科会诊诊断：附件包块,建议病情控制后转入妇科手术治疗。9d后丙种球蛋白及环磷酰胺冲击结束,患者语言交流及反应速度较前好转,转入妇科完善术前检查后行“腹腔镜左侧卵巢囊肿剥离术”,术后观察1周,患者恢复可,饮食睡眠良好,接触交流可,未诉躯体不适,予以办理出院。
2、讨论
自身免疫性脑炎（autoimmuneencephalitis,AE）是一种中枢神经系统的炎性疾病,可能是由于某些自身抗体、相关因子与中枢神经系统的神经元表面蛋白相互作用所致的中枢神经系统损伤。主要分为特异性和非特异性抗原抗体相关性脑炎两类,而抗NMDAR脑炎是最常见的特异性抗原抗体相关性脑炎。抗NMDAR脑炎可累及任何年龄阶段的任何人群,多发于青年女性,常伴发肿瘤,其临床主要表现为精神异常、认知功能损害、言语及运动障碍、意识状态改变等,此类患者常首诊于精神科,临床上很容易出现误诊或者延迟诊断的现象。
本案例中患者多次转院治疗,症状仍无法得到控制,从发病至确诊历时约3个月。治疗过程中因疗效不理想还采用了电休克疗法,虽然电休克治疗并无绝对的禁忌证,既往的研究中也并未证实电休克会对神经细胞产生确切的损害,但电休克在临床应用中,常伴有头痛、眩晕、恶心、意识模糊、定向障碍等不良反应,有些人甚至发生严重的记忆与认知功能损害。版改良电休克治疗专家共识也提到应最大限度降低风险发生率,在伴有脑器质性疾病时选择电休克治疗时要慎重。因此,我们认为在临床上疑似由器质性病变引起的精神障碍或者诊断不太明确的患者,不适合使用电休克疗法。
结合本案例探讨抗NMDAR脑炎所致精神障碍与功能性精神障碍的鉴别要点：一、急性或亚急性起病，病情在3个月内迅速进展,例如①精神状态异常；②认知功能障碍,记忆力下降明显；③言语及运动障碍；④意识水平下降；⑤人格改变等；二、精神症状有晨轻暮重的特点,认知功能损害明显；三、可伴有自主神经紊乱的症状，例如心慌胸闷、头晕头痛、失眠等症状；四、常伴有癫痫，包括全面性强直阵挛发作、局部不自主抽搐和不典型的失神发作,本案例中患者早期有过1次小便失禁,1次缓慢倒地,功能性精神障碍无法解释；五、精神症状的严重程度常与脑炎严重程度正相关,即精神症状会随着脑炎的进展而加重,也会随着脑炎的恢复而减轻；六、起病前往往没有明确的社会心理因素；七、功能性精神障碍患者的情感、认知、行为之间一般存在病理性的逻辑关系,症状相对比较稳定,而脑炎患者的情感、认知及行为常常是脱节的,其症状表现也是相对不稳定的；八、常规的抗精神病药及物理治疗效果均欠佳,病情甚至有进行性加重的趋势；九、排除其他病因明确的器质性疾病所致的精神障碍；十、有相关的检查化验结果支持抗NMDAR脑炎的诊断,例如脑电图出现异常波形,头颅CT或者MRI发现病灶等,但疾病早期一般很难从脑电图或者头颅MRI上发现异常,真正具有确诊意义的则是脑脊液检测发现抗NMDAR抗体IgG阳性（如果仅有血清样本检测出抗体阳性,仍需再做脑脊液检测验证方可认为自身抗体结果阳性）。
诊断为抗NMDAR脑炎后,治疗上一般以免疫抑制治疗（皮质类固醇）和针对特异性自身抗体的靶向治疗（丙种球蛋白、血浆置换等）为主,目前,抗NMDAR脑炎的治疗尚缺乏统一的标准,治疗方案的选择仍是凭借医生的临床经验判断。因此,建议以神经内科专科治疗为主,我科辅以精神药物对症治疗。因患者多伴发肿瘤,尤以女性畸胎瘤多见,在治疗过程中还应完善胸部CT、腹部CT、盆腔MRI、肿瘤标志物等检查,如果发现肿瘤及时切除,对于抗NMDAR脑炎的治疗也具有很重要的作用。
综上所述,抗NMDAR脑炎因其临床表现复杂,早期可供临床参考的检查依据较少,给临床诊断带来了比较大的困难,但如果能从其复杂的临床表现中加以区分鉴别,尽早识别诊断,可使患者从早期积极的治疗中获益,改善其预后及转归。
参考文献略
选自本刊第31卷第2期“病例专栏”栏目本文作者：姚丽华,苏德振,王利,翁深宏,徐顺生,刘忠纯*
作者单位：医院