小编简述：每周五在本号刊载美国官方唯一承认使用的《精神障碍与统计手册》(简称：《DSM-5》)中文版有关精神障碍方面的名词解释及诊断规范，由美国精神医学专家张道龙团队主译，由“在线精神健康大学《督导与研究》”提供资料来源。
临床心理学
ClinicalPsychology
第2讲：精神病理学1-心境障碍
张道龙医生：欢迎大家来到美利华在线精神健康大学，我们今天按照课程表继续讲周四上午的临床心理学，主讲是Altman博士，我来做翻译，远在重庆的郝凤仪负责做主持。我们下面开始今天的学习。
Altman博士：我们今天讨论心境障碍，在这之前，我们首先讨论什么是“正常”。
所谓的“正常”是一个主观的定义，如果做一个频谱的话，我们会发现每个人实际上都是在频谱上的某一个范围之内，所处的位置不同，这样来考虑所谓的正常和异常，就比较能理解精神病理。我们只有知道了正常，才能知道异常，我们所说的精神障碍，截止到今天，仍然没有化学的检查或者实验室的检查，通过测量某些分子，就知道什么人有精神障碍。
我们能够观察到一些病人或者来访者，行为从什么时间开始的？这些行为上的哪些改变是跟正常不一样的？这些行为具有破坏性吗？你通过这样一套行为标准或行为诊断标准，来了解他是正常或病态。这就给判断带来困难，比较主观。对某个人来说，一些行为是正常的，对另一组人来说，这个行为就是不正常的。即使有这些困难，我们也要发展出一些标准或至少要能观察到这些行为的特征，以决定哪些是正常的、哪些是不正常的。我们往往通过下面这三个因素来定义什么是正常：
第一个因素，是所谓的社会规范或文化的正常值、常模。在一个社会中，在一种文化上，哪些被认为是正常的呢？哪些被他们所处的社会所接纳，文化所接纳的行为是正常的。我在美国工作，跟很多不同背景的来访者工作，有的文化中甚至认为抑郁症就是懒，他不认为抑郁症是精神健康问题，有的文化则不这样认为，这明显跟文化有关。
第二个因素，个人的特征和因素。在一种文化中，女人哭，大家认为这是很正常的，但如果男人哭，就代表着你是无力、脆弱、弱势的，很明显我们对性别的看法是不一样的。比如，在西方社会中，假如说男的发怒以后，有暴力的行为，我们认为这是正常的反应，女人在同样的情况下做出反应，我们就认为这个女人神经质。
第三个因素，行为与所处的环境。一个人在芝加哥整天回头看，防止别人把他打死了，这好像听起来有点偏执，但假如这个人在伊拉克的巴格达，没事儿在街上走，看看有没有要枪击他，这很正常，这个背景也非常重要。
我们在临床心理学上经常强调环境或者条件，来决定一个人是否属于精神障碍范畴，临床心理学会有下面三个考虑：
第一个考虑，这个病人是不是非常痛苦，有功能失调的表现。比如说，有没有内在的状况，导致看起来没有欲望，也没有食欲，内心感到很痛苦，假如有这样的状况，你肯定认为他不是正常的。我们知道，一个反社会型人格障碍患者，他没有刚才说的这些痛苦，因为他不遵从社会的规范、准则、法律，带给别人非常大的痛苦，这也不是正常的。所以有时引起自己的痛苦，有时引起别人的痛苦，这都是不正常的。
第二个考虑，他是不是有功能失调。他的一些行为导致他在家里当宅男，什么都不做，带来家庭成员之间的许多冲突，就考虑这个人处于功能失调的状态。
第三个考虑，他的行为是不是偏离社会的规范或完全不能被他所处的社会接纳。我们认为反社会型人格的行为不能被社会中其他人所接纳，因为偏离社会明显的规范。
怎么应用这些原则，来观察一个人正常和不正常呢？我准备通过下面几次讲座来讨论心境障碍、焦虑障碍以及创伤后应激障碍给大家做示范。
抑郁障碍
我们讨论的心境障碍，就是常说的抑郁障碍，还会提到双相，因为这类病会引起家庭或个人处于一种残障状态，它对个人、家庭以及社会也会造成很大的经济损失。
首先讨论心境障碍里面的抑郁障碍，不仅仅是非常重要的致残的因素，也是致死性的因素，很多抑郁障碍的病人最后自杀了，它是一个非常重要的、最主要的心境障碍。
大家如果能看到现在幻灯片上的表格，最左面橘*色的是讲它的发病率，总的来说是6.7%，这是在美国的社会中，12个月的抑郁障碍发病率是非常高的。第二个，区分性别，黑色的代表女性，浅蓝色是男性，你能看到女性几乎是男性的两倍。第三个，绿色的、淡绿色还有浅*色的，这三个是说年龄，18到25岁接近11%了，50岁以上才四点几，能看到抑郁障碍起病大部分都集中在青春期，18到25岁这个年龄。在儿童的时候，男女性别的抑郁障碍区别不大，到了青春期以后，女孩患病率快速增长，逐渐就变成了男性的两倍，很明显，性别的差异也跟年龄有关。
心境障碍有抑郁障碍、双相障碍，抑郁障碍就是单相的，双相则是两极。DSM-5关于抑郁障碍的分类，有破坏性心境失调障碍，重性抑郁障碍，持续性抑郁障碍（就是过去说的心境恶劣），还有经前期烦躁等其他疾病，这组疾病最大的特点就是抑郁、总是容易感到疲劳，没有很多的能量去做事情。
在DSM-5里面，抑郁障碍跟双相障碍是分在不同的两个章节，它们也在精神分裂症附近，能看到这几组疾病之间的相关。不管抑郁、双相还是精神分裂症，它们在很多方面是很相关的，所以放在相邻的章节。DSM-5关于重性抑郁障碍的诊断，必须有下述九个症状中的五个，并且持续两周，要求必须一天中的大部分时间都抑郁，几乎每天都这样，根本没有兴趣做任何事情，还有体重的变化，也可能睡不着觉或者嗜睡，还有精神激越、疲劳，九个症状里只要符合五个，持续两周以上，就可以诊断重性抑郁障碍。
儿童期诊断抑郁障碍是比较困难的，因为经常以易激惹及行为失控为主要特征，在DSM-5里面列了一个破坏性心境失调障碍，等于是儿童期的抑郁障碍，它的表现不同于成人。破坏性心境失调障碍在儿童中，以易激惹、经常发脾气、行为失控为主要的表现。为了防止过度诊断重性抑郁障碍、儿童双相等等，所以给儿童设计了这样一个诊断。儿童难以诊断有两个原因，第一，他不同于成人的临床表现；第二，小孩的这些行为长大了以后演变成哪一种成人的疾病，我们还不知道，诊断这组疾病的时候要比较慎重。
婴幼儿能不能诊断抑郁呢？目前在临床心理学家和精神科医生的同伴中，还存在争议，假如有一天我们需要考虑婴幼儿的诊断，婴幼儿跟成人的表现肯定不一样，看他是不是有进食问题、是不是易激惹、是不是看起来面孔很悲伤、是不是会有社会活动的退缩等等，很可能婴幼儿行为上的表现，甚至说经常哭、发脾气，都是不正常的，但至少到目前为止还没在精神健康领域达成共识：婴幼儿能不能诊断抑郁障碍。至少都是儿童和青少年、成人、老年人才能诊断。
我们诊断这个病的时候最低需要两周，大家在现实生活中，不会得病两周就来看病，这个病一般等6个月左右才寻求治疗。感到悲伤、难过跟感到抑郁是两回事，抑郁一般都是指感到有非常显著的无助、难过、疲劳等等。仅仅感到不高兴、悲伤，处于一种不算高兴的状态，不是我们临床所说的抑郁，就有质的不同，抑郁并不仅仅是简单表现为不高兴、不愉悦。就像很多其他的精神障碍一样，要有维度的概念，抑郁障碍也不例外，从轻度到非常严重的抑郁，甚至可能伴有精神病性症状，出现幻听、被害妄想等等。它也是一个频谱、维度，有轻、中、重度、极重度，甚至伴有精神病性症状表现。
双相障碍
下面要讨论的是双相障碍。双相障碍说明是两极的，有躁狂的表现，心境高涨、易激惹、不需要睡觉，它跟抑郁障碍是相反的表现，同时对我们造成很大的影响，让我们功能失调，而不仅是情绪高低的表现。我们知道，抑郁很容易致残，躁狂虽然看起来是高能的状态，但也是功能失调的状态，在这种状态下，他没有办法正常生活，要么是抑郁、要么是躁狂，这种状态对精神、对躯体实际上都是不可承受之重，使人不能够发挥正常的功能。
双相障碍发病率远远低于抑郁障碍，一般都是小于2%，男女性别发病率比较一致，在青春期以下的发病率更低，还有另外一个原因，精神健康工作者不愿意给青少年诊断这么重的双相障碍疾病，没准这也是其中一个原因。我们看到这个表上，12个月发病率只有2.6%，青春期发病率就更低。右面的这个表，随着年龄的增加，能看到双相障碍是逐渐减少的，左面这个红的也是最高的，是青春期的小孩，能看到青春期发病率是最高的，有中年减低的一个趋势。
双相I型障碍的诊断标准，必须要有至少一周以上的心境高涨、持续性的高情绪的状态，有的是易激惹，减少对睡觉的需求，经常还有心境转移，躁狂的病人从事以目标为导向的工作，内在的情绪驱使他不得不做，躁狂的状态让他集中一切能量完成他自己所谓的目标，这是不得不做的状态，处于躁狂状态的人就是如此。不要把躁狂理解成仅仅是高兴、兴奋，他高能的状态几乎到了易激惹，不让他做，他必须全力以赴做这件事儿，这种能量高的状态，他自己想降低，想控制，都控制不了，也不睡很多觉。这样一种高的情绪状态，会导致自信心极度膨胀，能膨胀到什么程度呢？他认为自己几乎就是上帝，可以做成任何事儿，可以做任何事儿，在这样的一个状态下，就会不计后果做很多带来伤害的情况。这样的状态下，判断力受损，会做一些非常危险的行为，胡乱交男女朋友、花自己没有的钱、吸*、*博，总有一天，这个能量都没有了，用尽了，就进入一种抑郁状态。
如果我们把躁狂的症状分成四组，大家更易于理解，第一组是心境症状，情绪特别高涨、特别容易激惹；第二组是认知，专注于他做的事儿，思维奔逸；第三组是躯体症状，感到高能的状态，不需要睡觉、吃饭，很冲动，从事危险行为；第四组是精神病性症状，到了一定的时候有夸大妄想，有幻视幻听。处于这样一种状态，他说话会超过他的思想，说的会比想的还要快，又从事了不计后果的行动，带来很多痛苦或其他方面的损害。
如果是轻躁狂，不同于躁狂，主要区别是强度上没有那么重，DSM-5诊断标准里所列的条目，持续的时间比躁狂低，周围的人很明显都能发现，自己却没有感到那么大的变化。行为不同于平时的基线，旁人感觉这个人最近变化很大，有时常属于一种抑郁状态，慢慢走出抑郁状态，变得高兴、兴奋，跟平常也不太一样，这叫轻躁狂。
如果轻躁狂加上重性抑郁障碍，就是我说的双相II型障碍。双相I型只要有躁狂就可以诊断。
我们知道，有时轻躁狂状态如果利用好了，实际上还能够帮助你，我们怀疑历史上很多名人，根据他们写的信、留下的文字，能看到他们好像是双相病人，经常处于一种轻躁狂状态。像丘吉尔首相，他应该是双相II的病人，著名的画家梵高，现在看起来他的表现也是双相障碍，他经常属于特别能干的状态，属于一种轻躁狂状态。
我们知道，双相障碍有很大的遗传因素，在临床上，如果治疗来访者，发现他对我们传统的药物都没反应的时候，有另一种办法，你要问他有没有这些家族史，参考他们家族有相同疾病的人是怎么治疗的，这些都是遗传学因素对我们的帮助。具体来说，如果你的父母一方有双相障碍，你患双相障碍的概率增加5%到10%，普通人群则是2%，能看到遗传因素起到很重要的作用。我们二级亲属里面发病率才2%，这就非常接近普通人群中的发病状态了。还可以看到，同卵双胞胎，一个得了病，另一个40%到70%的概率得病，这都是遗传因素在起作用的证据。在青春期或之前起病的抑郁障碍，遗传学因素比较重，成年人或再往后面发的抑郁障碍，遗传的影响就比较低。
心境障碍发病机理及干预方式
神经递质、五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺也参与了双相以及抑郁障碍的发病、临床表现、症状。我们早期认为，可能是因为脑内缺少五羟色胺导致人得抑郁，现在这个观点有了一些变化，不再认为是简单地与脑内五羟色胺浓度有关，而是大脑不同区域的多种神经递质浓度或调节的问题。这些抑郁障碍的人，所有的症状，比如认知能力的改变、注意力问题，都与额前叶功能改变有关。我们知道额前叶管人类的执行功能、注意力，这样的改变跟抑郁障碍的症状一致，很可能与大脑局部功能失常关系更直接，而不是跟整体的失调有关。杏仁核与人处于一种易激惹状态有关，海马回往往也跟抑郁障碍的临床症状有关，长期抑郁的病人，海马回是缩小的，说明这部分局部功能的失常、体积的改变跟抑郁症障碍症状本身是有关系的。
下面要讨论的这几组抗抑郁的药物跟五羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺有关。第一组是单胺氧化酶抑制剂，单胺的物质代谢，从理论上增加脑内神经递质的浓度达到治疗作用。第二组药物是选择性五羟色胺再吸收抑制剂或选择性五羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制剂以及三环类抗抑郁药，它能够抑制五羟色胺和去甲肾上腺素再吸收，最后得到的结果是跟上面MAOI的药物效果一样，来达到治疗抑郁障碍的最终结果。我们知道，单胺氧化酶、三环类抗抑郁药在效果上是好的，但因为副作用比较大，过量时可以导致死亡，所以被新药逐渐替代，也就是现在说的SSRI和SNRI。
SSRI指的是选择性五羟色胺再吸收抑制剂，这是新一代的抗抑郁药，耐受性比较好，副作用也比较少，用起来比较安全。还有SNRI，选择性五羟色胺和去甲肾上腺素再吸收抑制剂，它能够选择性地抑制五羟色胺和去甲肾上腺素的再吸收，这个也用得越来越多，是比较安全的新一类药物。
对于双相障碍来说，到今天为止，最流行的药物仍然是碳酸锂，尽管它能够引起自杀，但它既治疗躁狂也能治疗抑郁，历史非常长，是用得比较久的药物。初始疗效50%来访者会显现出效果，但对于那些没有效果的来访者，要么换药，要么结合心理治疗。
有证据表明，心理咨询疗效等同于抗抑郁药，对防止复发也有很多的好处，在美国不管是心理学会还是精神医学学会，都推荐药物+心理咨询或者心理治疗，联合治疗抑郁症。研究表明，如果你给病人停用抗抑郁药，如果没有加上心理咨询，复发率会接近80%。
双相障碍，如果使用心理治疗，一般都是对他的抑郁或抑郁状态有效，第一，因为他属于躁狂状态的时候，感觉到自己非常之好，不觉得要来做心理咨询；第二，因为他属于躁狂状态，特别忙，要做他自己认为要做的事情，不可能想到来治疗。既没有认为自己有病，又从事躁狂的那些过度的活动，所以往往不会来做心理咨询或心理治疗，所以不论是重性抑郁障碍还是双相障碍，都是在抑郁的状态下容易寻求心理咨询或心理治疗。
认知行为疗法，有大量证据反复证明治疗抑郁障碍是有效的，这是一个比较常用的方法，用来治疗抑郁症。认知行为疗法对改变来访者的负性认知有效。第三代的认知行为疗法强调行为治疗，ACT是承诺与接纳疗法，也证明与认知行为疗法一样非常有效。认知行为疗法的发明人A.T.Beck曾经说，抑郁的病人都有三组症状，核心症状是负性的思维，他对自己的看法是负性的，对于他所处的世界看法是负性的，对于他的未来看法也是负性的，因为有这样的一个负性认知，他难以振作精神跟周围的人相处，难以有好的未来。处在抑郁状态的人都是因为有这样一个负性的核心信仰而带来的问题。他负性地看待自己、周围的世界和未来，有着功能失调性的假设。这种负性的、带有偏见的认知，很可能在个体成长过程中得到，或者周围的人告诉他，慢慢他就选择了相信，从而负性地理解事情，并不断被强化。一个人相信这个世界都是坏的，他就真能找到坏的那部分，找到坏的这部分重新增强他负性的信仰，慢慢他看待人、事物都是负的，这样他的偏见就越来越深，还经常把情绪化表现跟事实部分联系到一起，尽管这实际上不是一回事。
处于抑郁状态的人，如果失败了，就总责备自己，认为自己导致了失败。正常人往往在成功的时候，认为成功都是自己的功劳。抑郁的人则总是认为失败是他带来的，就责备自己，这种归因往往使他更加负性。假如一个人没有罹患抑郁障碍时，却有这样的逻辑、有这样的思维和这样的认知，就可以预测他将有更高罹患抑郁症的概率。
我们所谓的认知疗法，实际上是发现患者的负性认知和主题线，然后挑战认知不合理的部分，不合逻辑的部分，帮助他看到其中的问题，从而起到治疗作用。重新解释这件事儿，从不同的角度换个方式解释，这个过程中本身就是治疗，要换个方式看待所谓的事实。
根据CBT的发明人A.T.Beck说，我们一般治疗需要4到10次，不复杂的一般可以用短程4到6次。如果病人情况是复杂、慢性的，可以适当延长次数，这是CBT的治疗时间。
在认知治疗里面，有时候还加上行为治疗，训练患者问题解决能力，给患者做自我控制的技能训练，会起到协同的作用，治疗效果更好。实际上是训练病人应对机制，解决问题的能力强了，各种事都知道怎么应对了，也就起到治疗抑郁症状的作用。
还有一种治疗抑郁障碍有效的方法，叫IPT人际关系疗法，它跟咱们的CBT比较起来，不是很结构化，强调人际关系和过去的经验，它的疗法不同于CBT，但同样经过实证证明是有效的，可以做短程心理咨询，也可以长程，10到14次。
下面是最近比较流行的方法，用来治疗抑郁症和焦虑症，叫承诺与接纳疗法，ACT，相当于行为疗法或者第三代的CBT治疗，疗效等同于CBT，是最近20年到30年时间兴起的另一个疗法或新一代行为治疗。它教来访者接纳认知上的缺陷，从行为上怎么去改变，让来访者与缺陷在一起去生活，不要强调你已经有的病和症状，而强调个人的价值和其他的原因，聚焦于其他的目标。
在治疗过程中，让来访者学习体验哪些是你的思想、哪些是你的情绪、哪些是你的症状，别让它们控制你，不聚焦于有问题的部分，你控制它们，继续过你的生活。这种训练就是不让你的情绪和你的认知来控制你的生活，而是你去控制它们，这样练习一段时间，就会增加心理的弹性，提高心理韧性，而不像过去那样机械，被它们控制。最近FDA批准了它作为一个基于实证的治疗，可以让人在练习的过程中，把不良适应的行为改掉，开始健康的生活。所以说，抑郁症能够治疗，既可以通过药物，也可以通过心理咨询，药物用于治疗抑郁症的症状，心理咨询治疗带来抑郁的原因，联合治疗效果会更好。
“在线精神健康大学”是美国精神医学专家张道龙医生带领团队在国内进行公益培训16年后，于年在中国正式建立。旨在为全国医生、心理咨询师、学校咨询老师提供规范化培训，线上线下结合，提供专业支持，帮助助人者开拓职业空间，为中国人的心理健康做贡献。
年，医院和大学进入“在线精神健康大学”合作体系。在北京、上海、广州、深圳等各大城市，以及内蒙古、*、西藏、云南、贵州、广西等全国各省市，只要有互联网，就能获取在线精神健康大学无微不至的专业支持。“在线精神健康大学”为中国各个省、市、自治区的精神科医生、心理咨询师、学校咨询老师，提供精神医学国际标准的培训；并将为国内有心理困扰的普通人和精神疾病的患者，提供符合国际标准的规范服务。
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