本期话题：
ICU中的谵妄
01谵妄的定义人的意识包含两个方面，一个是意识水平（觉醒程度，比如昏迷、昏睡、嗜睡），一个是意识内容（认知情况）。谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，表现为意识障碍和认知功能改变，其以精神症状为主要表现。谵妄患者意识水平高低不等，意识内容杂乱无章。谵妄是全身疾病和脑功能共同作用的结果。脓*症等引起的全身炎症反应可以经过一系列机制促进谵妄的发生。谵妄可导致患者病死率增加，机械通气时间和住院时间延长，引起长期的认知功能障碍，增加医疗费用。02谵妄的原因和危险因素谵妄受到多种多样的因素影响，主要可以分为三类：1.易患因素；2.疾病因素（患者疾病情况和治疗干预）；3.促发因素（疼痛、焦虑、抑郁、药物）。不同的患者在相同情况下，谵妄发生率会有区别，说明患者本身存在不同的易患因素。重症患者会出现疼痛，而疼痛是发生谵妄的常见原因，抑制疼痛可以延缓谵妄的发生发展。焦虑或抑郁也是谵妄产生的重要原因。目前使用的镇静镇痛药物中，有研究显示苯二氮卓类药物如咪达唑仑是谵妄的危险因素，而丙泊酚与谵妄之间的关系并不明确。镇静镇痛药物撤除之后可出现躁动、定向力障碍、幻觉，表现类似谵妄，应当注意鉴别。同时，烟酒、*品的戒断也是谵妄潜在的病因。ICU患者睡眠结构异常，睡眠时间碎片化，其睡眠周期被打乱，这也是谵妄的危险因素。03谵妄的诊断急性意识改变和注意力受损是谵妄诊断的必要条件，表现为意识水平和意识内容的不稳定、不能集中注意力，注意力保持、分配、转移也存在障碍。使用CAM?ICU和ICDSC可以提高谵妄诊断的敏感性。CAM-ICU在评估过程中有两个步骤，第一步就是评估RASS评分，如果患者ARSS评分为-4或-5分，是不需要继续进行该项评估的。第二步是评估病人特征，包含四个部分。第一步，评估RASS评分
表格：RASS评分
第二步，CAM-ICU评估（1）
第二步，CAM-ICU评估（2）
该项评估中，存在特征1+特征2+特征3或特征4，即可表明患者存在谵妄。图示：谵妄的CAM-ICU评分流程3.2.1特征1：acutechangeorfluctuationcourseofmentalstatus(意识状态急剧改变或波动)首先需要向患者亲朋好友了解其基础意识状态情况，然后再去比较患者近期意识状态有无改变：患者意识状态和既往是否一致？过去24小时是否有改变？可以通过RASS评分、GCS评分来评估患者意识状态是否出现改变。如果患者既往没有疾病史，一般认为患者基础状态是正常的。需要注意的是，即便是患者的意识状态是镇静镇痛药物引起的，也要算作阳性。3.2.2特征2：inattention（注意力障碍）和患者沟通，同他说一系列字母，当说到A的时候，让患者做出指示动作比如举手、抓手等。字母是：SAVEAHAART或CASABLANCA或ABADBADAAY。当患者在没有说A的时候举手或说A的时候没有举手，就表示患者判定错误。错误2次以上，考虑该特征阳性。在读取字母的时候，语速要正常，一般3秒一个。当患者RASS为-4或-5分的时候，不需要做这个特征检测，此时终止CAM-ICU评分。这一特征也可通过图片法。先向患者展示图片1系列，然后展示图片2系列，询问患者之前是否出现过这个图。如果回答错误，认为存在注意力障碍。需要保证患者能够看见这些图片而且能够听到医师说话。3.2.3特征3：alteredlevelofconsciousness(意识水平改变)RASS不是0分，就考虑阳性。考虑到特征3和特征4只需要1个阳性就可以诊断谵妄，因此医生可以选择做特征3还是特征4，不要求全部都做。特征3评估的是患者当前的意识状态，而特征1评估的是患者是否具有意识状态的改变。3.3.4特征4：disorganizedthinking(思考能力障碍)特征4包含回答问题和指令动作两个部分。首先是回答问题。可以问患者如下问题：1.石头能浮在水面上吗？2.海里有鱼吗？3.1英镑比2英镑重吗？4.能用锤子钉钉子吗？其次是指令性动作。在患者面前伸出2个手指，然后让患者右手跟着做这个动作，然后让左手重复。如果患者左手伸出手指不是2个，就意味着思考力障碍。如果患者因为偏瘫、视力问题等无法完成指令性动作，那么就不需要进行指令性动作检查。回答问题和指令性动作检查者，患者错误数目＞1，认为特征4是阳性的。这四个特征，如果特征1+特征2+特征3或特征4阳性，就考虑CAM-ICU评分阳性04谵妄的分型谵妄分为兴奋型、抑制型和混合型。兴奋型谵妄以躁动、烦躁不安、试图拔除各种管路为特征；抑制型谵妄以感情淡漠、言语减少、嗜睡为特征；混合型则是患者具备两者的典型特征。不同亚型的谵妄在重症患者中所占比例差别很大。05谵妄的预防5.1疼痛、焦虑和不合理镇静疼痛、焦虑、不合理镇静均是促发谵妄的因素，有效的镇痛及合理镇静对减少应激所致的生理和心理功能障碍可起到积极作用，但在使用过程中需要注意，镇静镇痛药物要序贯撤除，避免戒断反应；同时，除了镇静镇痛之外，还需要去减少患者不适因素如约束带过紧、翻身不及时等，强调物理治疗在疼痛救治中的重要作用。5.2ICU环境管理ICU环境也影响谵妄的方式，可以通过灯光的昼夜调节、降低病房内噪音、维持舒适的温度等减少患者的不适主诉，提高患者舒适度，这都有助于减少谵妄的发生。同时，需要通过环境管理，帮助患者区分昼夜状态，保证患者夜间睡眠，避免睡眠剥夺（不单纯是睡眠时间，更强调睡眠节律）。5.3积极治疗原发病脓*症、休克、呼吸衰竭等疾病造成的脑功能异常，是重症患者并发谵妄的主要原因，因此治疗谵妄需要积极治疗原发病。5.4尽早康复锻炼早期活动目前主要指患者患病后2～5d内开始进行活动，它既可给予患者心理支持，也可增强躯体器官功能，减少并发症，已成为谵妄患者集束化管理策略中的一项重要举措。5.5情感沟通医务人员积极同病人沟通，进行情感交流，让家属参与到治疗、沟通之中，是谵妄的管理有促进作用。5.6药物治疗药物方面，目前发现右美托咪定可缩短谵妄持续时间，或可预防谵妄的发生发展。苯二氮类药物的镇静作用及其对认知功能的影响，可能会恶化患者的清醒程度及行为障碍，因此除了镇静安眠药物和酒精戒断引起的谵妄，应避免单一使用苯二氮类药物，而氟哌啶醇的锥体外系反应和抗胆碱作用也限制了其使用。奥氮平、喹硫平等对谵妄有一定的疗效。5.7脑功能锻炼如果有条件，还可以开展脑功能锻炼，训练患者注意力、记忆力等。5.8谵妄的集束化管理对于谵妄的集束化管理，有三种，具体见下：ABCDEF策略ABCDEF策略包括疼痛的评估、预防和管理；自主觉醒试验和自主呼吸试验；镇痛镇静的选择；谵妄的评估、预防和管理；早期活动及家庭关怀六方面。eCASH策略eCASH策略包含早期使用镇痛药物保持舒适、最小化镇静和最大化人文关怀，充分体现了集束化策略对谵妄预防的重要性。ESCAPE策略ESCAPE策略着重强调了早期活动、睡眠管理和精神状态评估（认知功能评估）在谵妄管理中的重要性，使谵妄患者的管理策略更加全面。06实战举例：一
例子：65岁女性，既往体健，因为呼吸衰竭入院，收入ICU。患者四肢被约束，机械通气方式是BIPAP。当你走进患者，患者能够面朝向你，睁着眼睛，并有身体移动。患者试图拔除气管插管。过去24小时，患者RASS评分最高为2，最低为-2。特征2检查错误5个，特征4检查错误两个。那患者有无谵妄？思路:患者目前RASS不是-4/-5，可以进行CAM-ICU评分。特征1、特征2阳性，特征4阳性，因此患者存在谵妄。举例：二例子：80岁接受腹部手术的患者早上8点顺利拔管，他昨晚有焦虑情况，RASS评分波动在-1和3分之间。患者高龄，既往身体活动障碍，但认知能力良好。他能完全回答所有问题、完成指令性动作。思路：患者RASS不是-4/-5，可以进行CAM-ICU检查。既往病程中有RASS评分波动，因此特征1阳性，但是特征2是阴性的，因此实际上不需要继续进行CAM-ICU流程，考虑患者无谵妄。举例：三例子：2天前收治的65岁病人，他接受了急诊腹部手术，目前仍未脱机。患者对声音刺激无反应，但对物理刺激有反应。患者目前仍接受镇静治疗。过去24小时RASS评分波动在-5和-2之间。患者无法完成指令动作。思路：患者仅仅对疼痛刺激有反应，RASS评分太低，不需要进行CAM-ICU评分，不考虑谵妄。举例：四例子：一个已经治疗好几天的78岁患者，过24小时RASS评分是-1分-0分，过去24小时CAM-ICU评分为阴性。目前患者RASS0分，能和你打招呼。她回答问题的时候有2个错误，指令动作完全正确，特征2字母检查有4处错误，特征2图片测试有5处错误。思路：患者RASS评分不是-4/-5分，因此可以进行CAM-ICU评分。患者特征1中，存在RASS波动，因此特征1阳性。患者特征2错误＞2次，特征2阳性。患者目前RASS为0分，因此特征3阴性。患者特征4回答错误＞1，因此特征4阳性。总体来说，CAM-ICU存在特征1、特征2、特征4阳性，考虑谵妄。举例：五例子：22岁男性病人，因为骨折接受了内固定手术。目前患者在恢复室30分钟，他会缓慢移动身体，并存在呻吟。当你和他说话的时候，他能够睁开眼睛，和你进行目光交流，每次持续2-3秒。他意识清醒，在字母测试的时候，出现3个错误。思路：患者RASS评分不是-4/-5分，可以进行CAM-ICU检查。患者特征1中，存在RASS评分改变，为阳性的。患者特征2字母检查错误＞2，为阳性。特征3中RASS评分不是0分，是-2分，因此也是阳性的。因此没有必要进行特征4检查，考虑患者存在谵妄。END来源：慢慢学重症★长按