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背景
创伤性脑损伤(TBI)是全世界死亡和残疾的主要原因。年，美国疾病控制和预防中心(CDC)报告称，美国约有万人次的创伤性脑损伤相关急诊，就诊、住院和死亡。在欧洲，年记录了约例创伤性脑损伤相关死亡和万例出院。据估计，全世界每年有万人遭受创伤性脑损伤。创伤性脑损伤不仅影响个人及其家庭的生活，而且还导致医疗和社会经济问题。美国疾病控制与预防中心将创伤性脑损伤定义为由撞击、打击、震动或穿透性头部损伤引起的正常大脑功能紊乱。根据临床指标将TBI患者分为轻度、中度、重度三类，包括格拉斯哥昏迷评分(GCS)，意识丧失持续时间(LOC)、创伤后失忆症持续时间(PTA)、脑成像结果。大多数患者被归类为轻度TBI,GCS评分为13~15,LOC持续时间小于30分钟，PTA持续时间不大于24小时，脑成像正常。当人们遭受创伤性脑损伤时，对大脑的外力导致多种炎症和凋亡通路的激活，从而导致大脑失调、神经元损伤，并增加其他疾病的风险。创伤性脑损伤常见的神经精神后遗症包括睡眠障碍、抑郁、精神分裂症和神经退行性疾病。
睡眠障碍(SDs)在一般人群中普遍存在，并与个人健康、工作和生活质量的负面影响有关。据报道SDs与炎症性疾病、糖尿病、心血管疾病和癌症的高风险相关。SDs，即失眠、嗜睡和阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)，也是30%~70%TBI患者最常见的后遗症。累积的证据表明，持续的SDs会导致创伤性脑损伤后认知、功能和情绪结果的恶化。Makley等人进行的一项前瞻性观察研究表明，有睡眠-觉醒周期障碍的创伤性脑损伤患者住院时间更长。Mollayeva等人揭示了失眠与mTBI工人的高致残相关。此外，Kalmbach等人证明了患有失眠和睡眠不足的mTBI患者存在更高的功能损害风险。
以往的研究表明，SDs不仅出现在急性期，而且可以在创伤性脑损伤后数月至数年观察到。Imbach等人对42名首次发生脑外伤的患者进行前瞻性对照试验，发现与对照组相比，患者在6个月时白天过度嗜睡和睡眠需求显著增加。当作者将研究时间延长到创伤性脑损伤后18个月时，这些睡眠障碍仍然存在。此外，Kempf等人对51例创伤性脑损伤患者进行了前瞻性研究，发现67%的患者在创伤性脑损伤3年后仍有持续的睡眠障碍。创伤后SDs有几个危险因素，包括伴随的头晕、头痛、情绪症状和GCS评估的创伤性脑损伤的严重程度。此外，Clinchot等人报道，老年人和女性在创伤性脑损伤随访一年后有更多的睡眠问题。Breed等人证明，较年轻的创伤性脑损伤人群比较年长的人群更有可能难以入睡。然而，其他研究没有报告年龄和性别与mTBI后持续睡眠障碍的显著相关性。
睡眠是创伤性脑损伤患者康复和恢复的关键因素。积累的证据提高了人们的认识，并强调了需要开展大样本量和多个时间点的观察性研究，以更好地了解创伤性脑损伤后长期SDs的风险和发病。因此，本研究的目的是研究创伤性脑损伤和SDs在不同时间点的急性期和慢性期的关系。我们发起了一项基于问卷的临床调查，以评估mTBI(最常见的创伤性脑损伤类型)后早期阶段的睡眠问题。此外，我们进行了一项基于人群的队列研究，以阐明随访1年、3年和5年的TBI患者发生SDs的长期风险。此外，由于年龄和性别对创伤性脑损伤后SDs风险的影响尚不清楚，我们也试图探讨创伤性脑损伤是否是与年龄或性别相关的SDs风险因素。
方法
基于问卷的短期临床调查
参与者招募
本研究于年3月至年3月期间，在台北医科大学(TMU)医院(TMU医院、医院医院)，在急诊科(ED)诊断为mTBI的患者。纳入标准:(1)GCS:13-15;(2)患者年龄≥20岁;(3)头部有加速或减速的闭合性损伤，6小时内至急诊科。健康对照者于年11月至年2月在天津医院的健康管理神经心理康复中心招募。入选标准:年龄≥20岁，3个月内无脑损伤史。mTBI患者和健康对照组的排除标准为:(1)尿*症、肝硬化、心力衰竭、肺水肿、凝血功能障碍、肾功能不全;(2)缺血性或出血性卒中;(3)痴呆或精神障碍;(4)怀孕;(5)有重大耳部手术史;(6)体内植入磁性植入物或心脏起搏器。在研究期间，筛查了例mTBI患者和例健康对照，然后分别纳入例患者和例对照。
研究过程
mTBI患者由一名急诊医学专家进行资格评估。入组患者急诊出院后由研究助理电话联系，安排mTBI后两周内进行面对面调查。在调查中，PSQI和ESS问卷是由一名训练有素的研究护士从每个参与者中收集的。此外，还从病历中记录了年龄、性别、GCS评分、损伤原因等特征。健康对照组由健康管理中心的一名医学专家进行资格评估。入组后，由研究护士收集每个参与者的问卷和特征。本研究已获TMU-联合机构审查委员会批准，并得到所有参与者的书面知情同意。
临床测量
创伤性脑损伤患者可能会出现广泛的睡眠相关抱怨。为了全面了解睡眠质量和日间嗜睡情况，我们使用PSQI和ESS问卷进行分析。PSQI是一份包含19个项目的自我报告问卷，包括七个部分:主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续时间、睡眠效率、睡眠障碍、睡眠药物的使用和日间功能障碍。每个组成部分的得分从0(无难度)到3(严重难度)。所有的项目被组合在一起产生一个从0到21的总分，得分越高表示睡眠质量越差。以PSQI5的分值表示睡眠质量差。ESS是一份有8份自我报告的问卷，用来评估日常活动中的日间困倦程度。每个项目的权重从0(没有打盹的机会)到3(有打盹的机会)相等。总分范围为0~24，分数越高，白天嗜睡的倾向越高。总分高于10分提示病理性嗜睡。这两份问卷已在创伤性脑损伤人群中得到验证。
基于人群的长期队列研究
数据源
国家健康保险(NHI)方案于年实施，目前覆盖了台湾约万人口中99%的人口。所有医疗索赔数据都记录在国家卫生研究所管理的国家卫生研究所研究数据库(NHIRD)中。NHIRD提供全面的医疗信息，包括人口统计数据、临床就诊、诊断代码和受益人处方。
在本研究中，数据来源于纵向健康保险数据库(LHID)。LHID是一个子集，包含从NHIRD中随机选择的万名参保者的索赔数据，涵盖从年到年的期间。LHID数据库与原始数据库在年龄和性别方面没有统计学上的显著差异。许多使用LHID数据的研究已经发表在同行评议的期刊上。该方案已获TMU-JIRB批准(编号:TMU-JIRB)。由于在分析之前，所有可识别的个人信息都从二级数据库中删除了，审查委员会放弃了获得参与者书面知情同意的要求。
研究人群
图1概述了该队列研究的流程图。该研究包括一个TBI和匹配的非TBI队列，以评估TBI和随之而来的SDs风险之间的关系。TBI队列包括因新诊断的TBI而一次性住院或至少两次或两次以上门诊就诊的成年患者(国际疾病分类，第9版，临床修改[ICD-9-CM]代码~,~,~，和.01)。年1月至年12月期间创伤性脑损伤的诊断是根据先前研究的有效定义。在入组之前或之后诊断为创伤性脑损伤的参与者被排除在研究之外。初始诊断为创伤性脑损伤的日期被指定为每个参与者的索引日期。根据年龄、性别和年份从剩余的LHID参与者中随机选择匹配的非创伤性脑损伤队列以匹配一个病例;对照比例为1:5。在至少两次门诊就诊中，诊断为SD(ICD-9-CM代码.5,.4,.23)。在索引日期前有SD病史的参与者被排除在创伤性脑损伤和非创伤性脑损伤队列之外。每个参与者的随访期是从他们的指数日期开始的1,3,5年。此外，根据年龄、性别和mTBI对参与者进行进一步分层进行亚组分析。mTBI由ICD-9-CM代码“头部脑震荡”()和“头部损伤，未指明”(.01)定义。
潜在的混杂因素为了更好地阐明创伤性脑损伤对长期SDs的影响，我们将患者的人口统计学特征，如性别、年龄、城市化水平、地理区域和月收入作为协变量。另外，收集每个受试者在随访期间的合并症情况。在分析中进一步调整了TBI组和非TBI组之间存在显著差异的所选合并症的患病率。合并症通过ICD-9-CM代码确定如下:高血压(ICD-9-CM代码)、高血压(ICD-9-CM代码~)、糖尿病(ICD-9-CM代码)、缺血性心脏病(IHD)(ICD-9-CM代码~)、心律失常(ICD-9-CM代码)、充血性心力衰竭(CHF)(ICD-9-CM代码)、中风(ICD-9-CM代码~)、慢性肾病(CKD)(ICD-9-CM代码)哮喘/慢性阻塞性肺病(COPD)(ICD-9-CM代码和)和肥胖(ICD-9-CM代码.0)。
统计分析
SAS版本9.2forWindows(SASInstitute,Cary,NC,USA)和R3.2.0(