TUhjnbcbe - 2021/10/6 17:56:00
诊断标准?诊断为双相Ⅱ型障碍，必须符合下列目前或过去的轻躁狂发作和目前或过去的重性抑郁发作的诊断标准:轻躁狂发作?A.在至少连续4天的一段时间内，在几乎每天的大部分时间里，有明显异常且持续的心境高涨，膨胀或易激惹，或异常且持续的活动增多或精力旺盛。?B.在心境紊乱,精力旺盛或活动增加的时期内,存在3项(或更多)以下症状(如果心境仅仅是易激惹则为4项),它持续存在，并且与平时行为明显不同，且达到显著的程度。1.自尊心膨胀或夸大。2.睡眠的需求减少(例如仅3小时睡眠就精神饱满)。3.比平时更健谈或有持续讲话的压力感。4.意念飘忽或主观感受到思维奔逸。5.自我报告或被观察到的随境转移(即注意力太容易被不重要或无关的外界刺激所吸引)。6.目标导向的活动增多(社交的,工作或上学的,或性活动)或精神运动性激越。7.过度地参与那些很可能产生痛苦后果的高风险活动(例如无节制的购物,轻率的性行为,愚蠢的商业投资)。?C.这种发作伴有明确的功能改变,个体无症状时没有这种情况?D.这种心境紊乱和功能的改变可以明显地被他人观察到。?E.这种发作没有严重到足以导致显著的社交或职业功能的损害或必须住院治疗,如果存在精神病性特征,根据定义，则为躁狂发作。?F.这种发作不能归因于某种物质的生理效应(例如滥用的*品、药物或其他治疗)。注:由抗抑郁治疗(例如药物,电休克治疗)引起的完整的轻躁狂发作，持续存在的全部症状超过了那种治疗的生理效应,这对于诊断为轻躁狂发作而言已是足够的证据。然而需要谨慎的是，根据1项或2项症状(尤其是使用抗抑郁药物后出现的易激惹性增高、急躁或激动)不足以做出轻躁狂发作的诊断，也并不一定表明个体有双相的素质。重性抑郁发作?A.在同一个2周时期内出现5项(或更多)下列症状,代表着以往功能出现了明显改变，至少其中1项是抑郁心境或丧失兴趣或愉悦感。注:不包括明显是由其他躯体疾病所致的症状。1.几乎每天大部分时间都存在抑郁心境,既可以是主观的报告(例如感到悲伤、空虚无望)也可以是他人的观察(例如表现为流泪)(注,儿童和青少年可能表现为心境易激惹)。2.每天或几乎每天的大部分时间内对于所有或几乎所有的活动兴趣或愉悦感都明显减少(既可以是主观陈述，也可以是观察所见）。3.在未节食的情况下休重明显减轻或体重增加(例如一个月内休重变化超过原体重的5%),或几乎每天食欲都减退或增加(注:儿童则可表现为未能达到应增体重)。4.几乎每天都失眠或睡眠过多。5.几乎每天都精神运动性激越或迟滞(由他人看得出来，而不仅仅是主观体验到的坐立不安或变得迟钝)。6.几乎每天都疲劳或精力不足。7.几乎每天都感到自己毫无价值或过分的不适当的感到内疚(可以达到妄想程度)，而且并不仅仅是因为患病而自责或内疚。8.几乎每天都存在思考能力减退,或注意力不能集中,或犹豫不决(既可以是主观的陈述，也可以是他人的观察)。9.反复出现死亡的想法(而不仅仅是恐惧死亡),反复出现没有具体计划的自杀观念,某种自杀企图，或有某种实施自杀的具体计划。?B.这些症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交职业或其他重要功能的损害。?C.这些症状不能归因于某种物质的生理效应，或是由其他躯体疾病所致。注:上述诊断标准A-C构成了重性抑郁发作。注:对于重大丧失(例如丧痛、经济破产、自然灾害的损失、严重的医学疾病或致残)的反应可能包括诊断标准A所列出的症状,如强烈的悲伤,沉浸于损失，失眠、食欲不振和体重减轻这些症状,类似抑郁发作。尽管此类症状对于丧失的反应来说是可以理解的或反应恰当的,但除了对于重大丧失的正常反应之外，应该仔细考虑是否存在重性抑郁发作的可能。这个决定无疑是一个需要基于个人史，和在丧失的背景下表达痛苦的文化常模的临床判断。双相Ⅱ型障碍?A.至少一次符合轻躁狂发作(上述“轻躁狂”发作A-F的诊断标准)和至少一次符合重性抑郁发作(上述“符合重性抑郁发作”A-C的诊断标准)的诊断标准。?B.从未有过躁狂发作。?C.这种轻躁狂和重性抑郁发作的出现不能更好地用分裂情感性障碍、精神分裂症，精神分裂症样障碍，妄想障碍，或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系障碍，及其他精神病性障碍来解释。?D.抑郁症状或抑郁期和轻躁狂期的频繁交替所致的不可预测性，引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能的损害。诊断特征?双相Ⅱ型障碍的基本特征是临床反复出现的心境发作，由一次或一次以上重性抑郁发作和至少一次轻躁狂发作组成。重性抑郁障碍持续至少2周，轻躁狂发作必须持续至少4天，以符合诊断标准。在心境发作期间所需症状的数量，必须发生在几乎每一天的大部分时间里，而且有与通常行为和功能的显著不同的变化。在病程期间如果存在躁狂发作，则排除双相Ⅱ型障碍诊断。物质/药物所致的抑郁障碍，或物质/药物所致的双相及相关障碍的发作(由药物，抑郁障碍的其他躯体治疗，滥用的*品，接触*素导致的生理效应)，或由于其他躯体疾病所致的抑郁及相关障碍，或由于其他躯体疾病所致的双相及相关障碍，都不能用于诊断双相Ⅱ型障碍，除非它们持续超出了治疗或物质的生理效应，则符合一次发作的诊断标准。另外该发作必须无法更好地用分裂情感性障碍来解释，同时不能附加于精神分裂症，精神分裂症样障碍，妄想障碍，或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系，或其他精神病性障碍。抑郁发作或轻躁狂波动必须导致显著的临床痛苦或社交职业，或其他重要领域功能的损害，然而对于轻躁狂发作而言则不一定要满足这个要求。那些引起显著功能损害的轻躁狂发作更可能符合躁狂发作的诊断标准，因此符合双相Ⅰ型障碍的终生诊断，与双相Ⅰ型障碍相比，在双相Ⅱ型障碍中反复的重性抑郁发作通常更频繁，且持续时间更长。?有双相Ⅱ型障碍的个体在重性抑郁发作期间就诊，开始时通常不抱怨其轻躁狂症状。通常他们自身的轻躁狂发作不会导致功能损害。而功能损害来自于重性抑郁发作，或来自持续的心境改变和波动，反复无常的模式，不可靠的人际或职业功能。虽然他人或许会被个体的不规律的行为所干扰，有双相Ⅱ型障碍的个体可能不会将轻躁狂发作视为病态和不利的表现。来自其他知情者的临床信息。例如亲近的朋友或亲属在双相Ⅱ型障碍的确诊上，通常很有用。?轻躁狂发作不应与重性抑郁发作缓解后持续数天的情绪正常，精力或活动恢复相混淆，尽管躁狂和轻躁狂发作两者在持续时间和严重程度上存在显著差异。双相Ⅱ型障碍仍然不是双相I型障碍的“轻度形式”。与双相Ⅰ型障碍相比，有双相Ⅱ型障碍的个体更具有慢性特征，通常病程里有更多时间处于抑郁周期,可能很严重且导致失能与轻躁狂发作，同时出现的抑郁症状或与抑郁发作同时出现的轻躁狂症状常见于有双相Ⅱ型障碍的个体，并且在女性中更多，特别是轻躁狂伴混合特征。有轻躁狂伴混合特征的个体可能不会将他们的症状称为轻躁狂，而是体验为抑郁伴能量增加或易激惹。?双相Ⅱ型障碍的共同特征是冲动性，可能导致自杀企图和物质使用障碍，冲动可以来源于同时存在的人格障碍，物质使用障碍，焦虑障碍，其他精神障碍或躯体疾病。在一些有双相障碍的个体身上，可能有创造力的升高。然而。这种关系是非线性的，也就是更高的终生创造性成就与轻度形式的双相障碍有关，在未被该障碍影响的家族成员身上可以发现更高的创造性。个体在轻躁狂发作期间对高创造力的依附性，可能会导致对寻求治疗犹豫不决或损害治疗依从性。发展与病程?尽管双相Ⅱ型障碍可开始于青少年晚期，贯穿成人期，然而平均起病年龄在25岁左右，稍晚于双相Ⅰ型障碍，但早于重性抑郁障碍。该障碍通常以抑郁发作开始，直到出现轻躁狂发作，才能被识别为双相型障碍，在最初被诊断为重性抑郁发作的个体中，约12%是这种情况。焦虑，物质使用，或进食障碍可能也会在这一诊断之前出现，使得诊断过程变得更为复杂，许多个体在被首次识别出轻躁狂发作之前经历了若干次重性抑郁发作。?双相Ⅱ型障碍终生发作(包括轻躁狂发作和重性抑郁发作)的次数往往比重性抑郁障碍或双相Ⅰ型障碍更多。然而与有双相Ⅱ型障碍的个体相比，有双相Ⅰ型障碍的个体实际上更可能经历轻躁狂症状。双相Ⅱ型障碍的病程中，心境发作的间隔期倾向于随着个体年龄的增长而缩短。虽然轻躁狂发作可作为确定双相Ⅱ型障碍的特征，但似乎抑郁发作更为持久和导致失能。尽管抑郁占主导地位，然而一旦轻躁狂发作就诊断为双相Ⅱ型障碍，而不能再诊断为重性抑郁障碍。?双相Ⅱ型障碍约有5%-15%的个体，在先前12个月中有多次(4次或更多)心境发作(轻躁狂或重性抑郁)。如果出现这种模式就可用“伴快速循环”的标注。根据定义，精神病性症状不会出现在轻躁狂发作中，而且与双相Ⅰ型障碍相比，它们在双相Ⅱ型障碍的重性抑郁发作中出现的频率更低，可能发生从重性抑郁发作向躁狂或轻躁狂发作的转变(伴有或不伴有混合特征)，自发性地和在抑郁治疗期间转变，都可以存在双相Ⅱ型障碍中，约有5%-15%个体最终发展为躁狂发作，诊断也将变成双相Ⅰ型障碍，无论随后的病程如何。?为儿童做诊断通常是一种挑战，特别是那些易激惹而高度觉醒的非周期性发作(即缺少心境改变的明确界限)的儿童。青年时期非阵发性的易激惹与成人期的焦虑障碍和重性抑郁障碍的风险升高有关，而不是与双相障碍有关，与有双相障碍的青年相比，持续易激惹的青年有更低的家族双相障碍患病率。要诊断轻躁狂发作，儿童的症状必须超过特定环境和文化中与儿童发育阶段相符的预期，与双相Ⅱ型障碍成年人的起病相比，该障碍在儿童期或青少年期起病可能与更严重的终生病程有关。在年龄超过60岁的成年人中，双相型障碍首次起病的3年发病率是0.34%，然而用晚发或早发来区分60岁以上患双相Ⅱ型障碍的个体。似乎没有任何临床实用性。风险与预后因素?遗传与生理的:相对于有双相型障碍或重性抑郁障碍的个体，在有双相Ⅱ型障碍个体的亲属中，双相Ⅱ型障碍的风险最高，而且可能存在影响双相障碍起病年龄的遗传因素。?病程影响因素:快速循环模式与更差的预后有关。年龄更小且抑郁症状更轻的双相Ⅱ型障碍个体，更可能恢复先前的社交功能，这表明长病程对康复的负性影响。即便考虑了双相障碍的诊断类型(Ⅰ型或Ⅱ型)，当前的抑郁症状以及精神疾病共病，受过更多教育，患病时间更短，以及已婚状态，仍与双相障碍个体的功能恢复独立相关。性别相关的诊断问题?双相Ⅰ型障碍的男女比例相当，而在双相Ⅱ型障碍中，对性别差异的发现则不一致，根据样本的类型(即疾病登记社区或临床)和出生地的不同，而存在差异很少或几乎没有证据证明双相障碍的性别差异，然而一些但非全部的临床样本提示，双相型障碍在女性中比男性更普遍，这可能反映了在寻求治疗或其他因素方面的性别差异。?然而疾病和共病模式似乎因性别而异，女性比男性更倾向于报告轻躁狂伴混合抑郁特征和快速循环的过程。分娩可能是轻躁狂的特定激发因素，可出现在非临床女性的10%-20%中，并且最常见于产后早期阶段，将轻躁狂与通常伴随儿童出生而带来的心境高涨和睡眠减少相鉴别或许具有挑战性。产后轻躁狂可能预示着抑郁的起病，它出现在大约一半经历产后“心境高涨”的女性中。准确诊断双相Ⅱ型障碍可有助于选择适当的抑郁治疗，这可以降低自杀和杀婴的风险。自杀风险?双相Ⅱ型障碍自杀风险较高。三分之一的双相Ⅱ型障碍个体报告一生中有自杀企图的历史。双相Ⅱ型障碍和双相Ⅰ型障碍自杀企图的终生患病率相似(分别为32.4%和36.3%)。然而,企图自杀的致死性，定义为较低的企图自杀与完成自杀之比，在双相Ⅱ型障碍的群体中比双相Ⅰ型障碍的群体更高，在有双相障碍的个体中，遗传标记物可能与自杀行为的风险升高有关，包括与双相Ⅰ型障碍的先证者相比，在双相Ⅱ型障碍先证者的一级亲属中，自杀风险高出6.5倍。双相Ⅱ型障碍的功能性后果?尽管许多有双相Ⅱ型障碍的个体，在心境发作间期能够完全恢复功能水平，但至少15%持续存在发作间期的功能失调，也有20%未经发作间期的恢复而直接转人另一种心境发作。功能恢复显著滞后于双相Ⅱ型障碍的症状恢复，特别是职业恢复，这导致了尽管与普通人群的教育水平相当，但社会经济地位较低。在认知测验中，有双相Ⅱ型障碍的个体成绩比健康人更差，并且除了记忆和语义流利性之外，与双相I型障碍有相似的认知损害。与双相Ⅱ型障碍有关的认知损害可能导致职业困难。在有双相障碍的个体中，长期失业与更多的抑郁发作，更大的年龄、当前更高的惊恐障碍发生率和终生洒精伸用障碍史有关。鉴别诊断?重性抑郁障碍:或许最具挑战性的鉴别诊断是重性抑郁障碍，它可能伴有那些不符合全部诊断标准的轻躁狂或躁狂症状(即与诊断轻躁狂所需的标准症状相比有更少的症状或更短的病程)。在评估有易激惹症状的个体时尤其如此，它既可能与重性抑郁障碍有关也可能与双相Ⅰ型障碍有关?环性心境障碍:在环性心境障碍中有大量周期性轻躁狂症状和抑郁症状，但并不符合重性抑郁发作的症状或病程标准，双相Ⅱ型障碍可以通过一次或多次重性抑郁发作与环性心境障碍相鉴别。如果在2年的环性心境障碍之后出现重性抑郁发作，就可额外给予双相Ⅱ型障碍诊断。?精神分裂症谱系及其他精神病性障碍:双相Ⅱ型障碍必须与精神病性障碍相鉴别(例如分裂情感性障碍，精神分裂症和妄想障碍)。精神分裂症，分裂情感性障碍，和妄想障碍的特点均为在没有显著的心境症状时出现精神病性症状，其他有帮助的考量包括伴随症状先前病程和家族史。?惊恐障碍或其他焦虑障碍:在鉴别诊断时，需要考虑焦虑障碍，它经常作为共同出现的障碍存在。?物质使用障碍:鉴别诊断也应包括物质使用障碍。?注意缺陷/多动障碍:注意缺陷/多动障碍可能被误诊为双相Ⅱ型障碍，特别是在青少年和儿童中。注意缺陷/多动障碍的许多症状，例如言语快速，思维奔逸、注意力涣散和睡眠需求减少，与轻躁狂症状相重叠。如果临床工作者能够澄清症状是否代表了一次明确的发作，是否存在明显与基线功能不同的，符合双相Ⅱ型障碍诊断的临床表现，那么有