《喜点评》医学项目足于领域前沿研究，并邀知名专家/一线临床医生分享精彩见解，旨在为国内精神/神经内/心理科同仁搭建桥梁，实现研究成果向临床实践的转化。
本期《喜点评》，我们医院刘登华副主任医师、朱舟副主任医院黎钢主任医师，针对一项探讨抗抑郁药对癫痫患者发作频率及精神症状的影响的研究进行点评。
癫痫患者（PWE）常可通过多重机制共病精神障碍，如抑郁及焦虑障碍。精神障碍可升高癫痫发作频率及严重度，而癫痫的存在也常导致精神障碍更容易迁延为难治。这一共病状态不仅极大地增加了患者的痛苦，还可恶化临床转归，如升高患者的自杀风险。
目前，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）被推荐为治疗原发性抑郁焦虑障碍的一线药物。然而，迄今为止尚无支持SSRIs和SNRIs治疗癫痫患者抑郁焦虑障碍疗效的I类证据。
在这一背景下，美国迈阿密大学米勒医学院等机构的研究者开展了一项回顾性研究，旨在分析SSRIs和SNRIs是否影响癫痫患者的癫痫发作频率，以及上述影响是否独立于精神症状的改善。
研究连续招募了名癫痫患者，来自拉什大学医学中心拉什癫痫中心，开始服用SSRI或SNRI治疗抑郁和/或焦虑障碍，最终共有84例患者纳入了最终分析。研究者针对这些患者逐一分析发作类型，从病历中提取精神药物治疗信息，分析药物使用前后6个月癫痫发作的平均和最大月发作频率，并探讨了抗抑郁药对患者癫痫及情绪症状的影响。该研究发表于EpilepsyBehav.。
84例患者中，44人（平均年龄43.7岁，SD14.6）基线癫痫发作平均频率为每月＜1次，40人（平均年龄41岁，SD17.4岁）癫痫发作平均频率≥1次/月，最高发作频率为12次/月。西酞普兰是最常用的药物（n=45），其次是舍曲林（n=19）和艾司西酞普兰（n=9）。分析显示：
?对于基线病情较轻、即平均发作频率＜1次/月的患者，抗抑郁药治疗并未恶化原有癫痫病情：该组无一人在治疗后癫痫发作频率≥1次/月、超过其既往最高发作频率或新发全面性强直阵挛性发作（de-novo-GTC）。
?对于基线病情相对较重，即平均每月≥1次的患者，有27.5%在接受抗抑郁药治疗后，癫痫发作平均频率下降至＜1次/月，McNemar测验提示SSRI/SNRI可显著降低癫痫发作频率，疗效具有统计学意义（p=0.）。此外，该组有48%的受试者癫痫频率较治疗前下降超过50%。
表1SSRIs及SNRIs治疗后，两组患者癫痫发作频率的变化情况
此外，所有患者中有73%对SSRIs及SNRIs治疗产生了反应。进一步分析显示，精神症状的改善与癫痫发作频率的下降无显著相关性（p=0.58）。
综上可知，针对该样本，SSRIs和SNRIs治疗可有效降低癫痫患者的发作频率，且未出现加重病情的现象。此外，SSRIs和SNRIs还可显著改善癫痫患者伴发的抑郁焦虑症状。上述两种效应之间无显著相关性。未来有必要在前瞻性的双盲安慰剂对照研究中复制上述发现。
文献索引：RibotR,OuyangB,KannerAM.Theimpactofantidepressantsonseizurefrequencyanddepressiveandanxietydisordersofpatientswithepilepsy:Isitworthinvestigating.EpilepsyBehav.；70(PtA):5-9
（专家按姓氏笔画排序，排名不分先后）
该项回顾性分析旨在分析癫痫患者应用SSRI或SNRI类抗抑郁药物后对癫痫发作频率的影响。令人惊喜的是，此项研究结果显示，经SSRIs和SNRIs药物治疗可有效降低癫痫患者的发作频率，且未出现加重病情的现象；同时药物可显著改善癫痫患者伴发的抑郁焦虑症状。研究设计来源于临床实际，直面了现阶段面临的比较棘手的问题（即，当前SSRIs\SNRIs说明书中介绍的药物会降低癫痫发病阈值，使癫痫发病风险增加），并为临床医生对于癫痫合并焦虑抑郁患者的用药提供了参考。
本研究仍存局限。首先，本研究样本量太小，不能客观地反映数据的可靠性和结果的可信度；其次，结论缺乏基础研究作为支撑，这有待在动物实验上深入研究，同时后续也需要清晰地阐释影响产生的原理和机制。
目前，面对癫痫共病抑郁或焦虑的患者，在诊治过程中需着重考虑以下几个方面：1）药物的安全性，应在保证安全性的基础上再考虑药物的有效性；2）重视原发疾病，需注意后续用药不要对原发疾病造成负担；3）避免药物间相互作用如抗癫痫药与抗抑郁药之间血药浓度的相互影响；4）心理治疗可作为辅助治疗方案，因其可避免影响患者的抗癫痫治疗。
本研究聚焦于癫痫伴发抑郁患者的用药治疗，研究结论让人耳目一新：抗抑郁药西酞普兰可能不仅仅是通过情绪改善而减少了患者的癫痫发作次数，而是直接对癫痫症状有效。但是，研究中药物对癫痫发挥治疗作用的作用机理并未有充分解释，建议在后续研究中有待进一步阐述发生机制，使读者有更清晰明白的认识。另外，研究设计属于前后观察实验，而不是对照研究，设置对照组研究将更有意义。最后，样本量偏小是较突出的缺点。
癫痫患者普遍存在焦虑情绪，时刻担心癫痫发作，这种心理会影响其参与到正常的社会生活和工作。对于焦虑、抑郁症状明显的癫痫患者，我们首先要求其进行量表评分，确诊的患者建议用药。用药优选比较安全的，药物相互作用小的（像西酞普兰）药物。
研究者选用了西酞普兰、舍曲林、艾司西酞普兰以及文拉法辛等SSRIs和SNRIs类抗抑郁药物，通过回顾性研究，比较了其对癫痫伴发抑郁的治疗效果。从整体上分析，结论对医生使用抗抑郁药降低癫痫伴发抑郁患者的癫痫发作频率，有一定的指导意义。但是由于研究样本数偏少，数据的说服力有待商榷。未来研究若采用大中心、随机双盲的前瞻性对照研究将更具参考价值；另外，随着科技的发展，网络mate分析是新的研究趋势，如果整合大量癫痫伴发抑郁患者的用药数据，再评估药物的疗效、安全性等，将会获得可信度较高的研究结论。
实际上，癫痫伴发抑郁的临床发生率非常高，然而鉴于该类患者主诉更倾向于癫痫发作情况而忽略个人的情绪问题，临床医生需提高鉴别能力。癫痫伴发抑郁患者的抗抑郁药选择相对较困难，对于此类患者的用药治疗，首先考虑安全性，注意药物之间的相互作用，避免抗癫痫药与抗抑郁药在P-酶系统代谢途径上相冲突，