我本科学的是临床医学，因为众所周知的原因，医院的边缘科室，于是本科阶段几乎没有接触过精神病学知识。在研究生入学后，才开始系统的学习精神病学。入门的时候，导师给了三本书，八年制精神病学教材，湘雅精神病学教材，沈渔邨精神病学，让我把症状学吃透，再论其他。在此感谢刘老师，打好基础受益至今（虽然我这脑子至今也还没吃透症状学……）当然，看书就有一个非常明显的问题，“纸上得来终觉浅”，实际上我真正了解症状学是从病人身上学习的。每次查房，每个病人，都要被问“你觉得这是什么症状”，永远和导师对不上脑电波，然后在挫折中慢慢进步orz
以前的笔记……
症状之后，套用陆主任的口头禅，“fromsymptomtosyndrome,fromdiagnosistodifferentialdiagnosis”（从症状到症状群，从诊断到鉴别诊断），我又开始磕磕绊绊的诊断之路。在刚学习的时候，每次查房，我的手边都有一本ICD-10，在导师做精神检查的时候就开始狂翻，往一个个条目上套，看看能不能套进诊断框架里。在那时候，毫不夸张，ICD-10就是我的“圣经”。医院也经常组织疑难病例讨论，耗费时间最多的就是诊断与鉴别诊断，大家各执一词，想要明确的厘清症状、给它带上合适的帽子。说实话，三级查房的过程确实让我觉得很酷，有时候就觉得哇为啥自己想不到是这样，原来如此。对于一些病人，更正诊断后用药确有好转，就觉得哇真的好棒。这个阶段，追求的是正确诊断，精神障碍诊断的边界感是很强的，比如病人到底是精神分裂症还是双相情感障碍，到底是幻觉妄想在先还是情绪症状在先，要么难道是分裂情感障碍。总之，在标准化、guideline-basedtreatment下，我的硕士生涯过去了。
以前的笔记again……
一晃就到博士，还没读完，总结不了，但对于诊断边界的问题是真的动摇了不少。共病率高是知道的，发病机制的交叠是知道的，横断面诊断的不稳定是知道的，而跟着大佬学习让我明白最深的一点是，我们熟悉的诊断标准，是不是金科玉律，不是的。诊断标准是怎么来的，是人为总结出来的，是依据现有证据不断更新的，而以我们目前对精神障碍的了解，必然离真相还有很远的距离。跟着孙老师学习，咣咣地把我筑起的精神病学体系砸掉了，第一个砸掉的是“权威”，第二个砸掉的是“边界”，一下子世界就扩大了。导师教我“去标签化”，problem-orientedtreatment，而不是细抠诊断，他认为过分套用诊断框架往往陷入这样的误区：“穿不进鞋的脚不是脚”。随着时代发展，新问题不断涌现，现有的诊断体系永远是落后的、不适配的。当然，熟悉诊断标准是第一步，因为它是现有研究、各项指南的基础，也是目前条件下的“最优解”，但是不能迷信诊断标准，质疑才可能进步。越来越多的证据提示，诊断的边界是模糊的，甚至是疾病谱系内可流动的，模糊地带的治疗艺术，可能正是吾辈需钻研之处吧。
许珮玮赞不赞赏不要紧，喜欢点个在看鸭