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截至发稿统计人
张医院康复科主治医师，担任中国抗癌协会肿瘤心理学专业委员会秘书。从事心理社会肿瘤学工作7年，致力于帮助患者控制肿瘤本身及治疗相关的部分症状：如疼痛、恶心呕吐、失眠、谵妄等；帮助患者走出焦虑、恐惧、绝望的深谷。参加多部肿瘤心理学专著的编译及编写工作，如《心身医学》、《哈里森肿瘤学》（第一部，第二部）、《中国肿瘤心理治疗指南》、《癌症患者心理治疗手册》等。
王进王丹迪
香七
大家好，我是香七，非常欢迎各位姐妹来到新阳光香七微课堂期的直播间。
关于失眠，我是有比较深刻的体会的，特别是在治疗期，保证良好的睡眠是比较不容易的。身体的各种机能是相互影响的，比如你睡眠好，那么你的免疫力，状态，白细胞，血象等也会好。我个人的体会是如果我睡得好，我的白细胞很容易就正常，如果睡不好，就比较难恢复。对于手术的姐妹而言，放化疗其实有非常大的影响，也会影响到睡眠。我自己的体会是，我会观察自己的状态，如果当真是有失眠并且持续一段时间的时候，我就会尽量去调整。我知道的是，睡眠对免疫力的影响非常大，比饮食、运动等各方面都大。其实大家也想象得到，只有睡得好，我们才有精力去做事儿。在康复期，我要是睡不好，我都吃不了太香，也没有精力去运动，所以失眠这个问题非常重要。
我毕竟是病友，跟大家都一样，这次有机会直接与张大夫沟通，我们还是听一听张大夫专业的分享，包括怎么样知道自己处于失眠的状态中，又该怎么样调整。下面欢迎张大夫给大家分享。
前言
各位姐妹晚上好！非常荣幸能够受邀来到这里跟大家分享失眠这个主题。我医院康复科，但是我是精神科医生，不知道大家听到“精神科医生”这个词会不会被吓到。
有人可能会想，我们是肿瘤患者，为什么会有精神科医生来做分享？等大家慢慢熟悉了我们的一些工作之后，就会知道其实精神科医生在肿瘤临床当中能起到很大的作用，这医院会有这样一个科室，我们称之为“心理社会肿瘤学（psychosocialoncology）”。我们要把患者当成一个完整的人来看待，除了放疗、手术、化疗等等这些临床治疗之外，其实很多方面都是需要由医生帮助大家的。
一、重要的睡眠
当我拿到这个分享的主题时，脑子里立即想到一首歌——《爱如空气》。歌词形容爱有的时候轻得就像空气，但我们依然无法承受，有的时候，重得像空气，我们越想逃离却越沉迷……我改了一下歌词，把“爱”换成了“失眠”，准确地说其实应该是“睡眠”。
为什么说睡眠轻得像空气呢？就像我们接触到的身边人还有患者，好多人不把睡眠当回事儿，但大家想一想，世界上最贵的是什么呢？并不是那些多花钱就可以买到的奢侈品，而是我们平常可以随意呼吸到的空气。如果有一天我们没办法呼吸空气的话，我们会变成什么样？那失眠也是这样的，虽然我们并没有把它看得很重，但它对身体的影响是相当大的。
“失眠，有的时候又重得像空气”，这是一种什么情况呢？我们曾经见到过有的患者把睡眠看得太重太重了，她有的时候会等晚上九点（或者九点半，或者十点半）这个时间的到来，等周围的人都散开了，一切声音都变得越来越小，然后准备去睡觉。这时她会特别地焦虑，特别害怕这个时间的到来。这就是把睡眠看得太重了，或者说不停地在意自己失眠的问题。
这两种情况使得我们对睡眠/失眠的问题进入了两个极端的误区，今天我就跟大家从头捋一捋睡眠的问题。
不知道大家有没有读过这首《击壤歌》。它描写的是先秦时期，一种相对原始的生活状态。歌谣的内容是：日出而作，日入而息，凿井而饮，耕田而食，帝力于我何有哉。意思是说，我们生活是这样一种状态，早晨太阳一出来，我们就开始耕作，太阳一下山，我们就开始休息，凿一口井就可以喝水，耕一块田就可以有吃的东西，我有这样的生活状态，即使是给我个皇帝，我也不想当。这首歌谣充分地显示了在原始社会的状态当中，人的一种作息规律，我们称之为“生物钟”，它跟白天和黑夜的转换是相匹配的。
但是后来我们的生活了发生很大的变化。十九世纪，伟大的发明家爱迪生发明了电灯。电灯问世之后，人类可以把晚上变得如白天一般，这样可以有理由去更多地加班，做更多的事情。在此我还要提一个非常有名的人——爱因斯坦，大家听到他的时候可能想到的都是正面信息，这里非常不好意思给他抹点黑，因为他曾经说过一句话：睡眠是一种犯罪式的浪费时间，是一种原始人状态的遗留。这句话在当时的社会造成了很大的影响，很多人崇尚睡眠越少，越是一种成功的表现。
上图第二段有一些词语和短句，大家觉得是褒义的还是贬义的？对于我们写作来说，毫无疑问，这些是褒义的。如果我们形容一个人特别勤奋的时候会说，“你看他没白天、没黑夜的干活儿，披星戴月地工作”。至于“静静的深夜群星在闪耀，老师的窗前彻夜明亮”这句歌词，它给我的印象特别深刻，因为我们小学的时候一直用这首歌词来赞美老师。但是这表现出来的是什么呢？其实是说我们在一点一点地透支身体，把本来应该休息的时间用来工作。
这种方式可取吗？答案肯定是否定的。随着上面说的那种社会认识的增强，我们的睡眠发生了什么样的变化呢？上图右下角显示了我们现在的睡眠时间的变化。第一条杠显示，青少年需要的睡眠时间是9小时；第二条杠表明，五十年代时，大部分人睡眠的时间是8小时；到了年，人们平均的睡眠时间直接直线下降，变成了6.5小时；而最后一条杠显示，大部分人的平均睡眠时间已经下降到了5小时。大家可以想象一下，这种睡眠剥夺的状态，对于我们的身体和整个社会会造成什么样的影响？
上图有两个数字：32/90，36%，意思是什么呢，假如说我们有幸活到能活到90岁的话，那睡眠的时间占了大概32年的时间，睡眠在生命当中所占据的时间比，大概是36%。人体是一个非常精妙的结构，它做了如此的设计，意义何在？或者说人为什么需要睡眠？关于这个问题，科学家、社会学家、医学家等等，给出了很多种解释。把这些解释大概归纳起来，主要有三个方面。
第一点，我们需要睡眠来使身体得到休息，简而言之就是“休养生息”。晚上是大脑内部基因开始活跃的时候，这些基因会进行人体修复和新陈代谢。有人做过如此解释：人体就像一部机器，每天不停地运作，但是就像真正的机器一样，运作中会产生很多垃圾，比如说新陈代谢产生的废物。我们身体的一些代谢产物可能会排入淋巴系统，然后进入到血液，再进一步代谢掉，但是大脑没有淋巴系统，它里面产生的废弃物该怎样排泄出去呢？答案是脑脊液。我们可以看一下，上图右上角显示了实验中小鼠脑脊液的工作状态。脑脊液是一种液体，在大脑里沿着一些血管流动，左边是大脑清醒的状态下脑脊液活动的示意图，我们看到是一个黑暗的视野；当小鼠进入睡眠状态，就会出现右面的情况，我这里显示的是截图，如果是动态图的话，会非常的漂亮，你能够看见闪烁的脑脊液在非常活跃地工作，帮助大脑排泄废物。
第二点的解释可能稍微有些牵强了——很多人同意一种看法，就是人体在睡眠的状态下可以节约能量。白天我们在工作状态下其实在消耗能量，而在睡眠的状态下，这种能量可以被节约。有的人大概统计了一下，一晚上的睡眠大约可以节约卡路里。那为什么说这个解释比较牵强呢？因为人体结构如此精妙，不能说就为了节约这一点能量而安排长时间的睡眠。
第三点显示了睡眠最主要的作用，就是大脑在睡眠过程当中负责了一些功能，如学习、记忆、灵感和创造力的源起。我自己有过这样的经验，在本科阶段准备考托福的时候，每晚临睡前听一段托福听力，坚持一个月之后，我发现自己的听力水平突飞猛进。后来我想想，在白天学习的内容，尤其是重复率高的这些内容，大脑在人体进入睡眠状态的时候，会对这些内容和记忆进行进一步的深刻加工，并产生一些灵感，增强大脑的创造力。所以如果姐妹们当中有进行艺术创造的，相对更需要灵感，你们需要更多的睡眠。
二、如何判断失眠
我们已经了解了睡眠的一些问题，接下来看看什么叫失眠。这里有一个ICD-10的定义，可能大家感觉很生硬，但是作为临床医生，当我们判断患者失眠的时候，是用到这个的。ICD-10是一个国际诊断标准，认定失眠是“持续相当长时间的睡眠的质和/或量达到了令人不满意的状态导致明显的不适或影响了日常生活”，就是如果出现了这样的一个状态，说明我们已经失眠了。
我们还可以从表现形式来简单判断失眠。第一种叫“入睡困难”，我们经常会形容它叫“折饼”，就是说躺上床之后，跟拿铲子烙饼一样，翻一遍、又翻一遍，然后还是没办法入睡。如果这个时长≥30分钟，我们就可以判断是入睡困难了。第二种叫做“夜间不断觉醒”，意思是可能入睡很容易，但是过一会儿就醒，过一会儿就醒，如果这个觉醒的次数≥2次，就可以称之为不断觉醒状态。我们之前还见过一些患者在病房里一晚上隔一个小时就醒一次，这种睡眠完全是恢复到婴儿状态的失眠了。第三条叫做“睡眠质量下降”，有的患者睡眠时间是足够的，但是睡眠质量很差，不停地做梦，然后睡眠非常浅，稍微有声音就会醒。
三、失眠的危害
以上这些都是失眠的具体表现形式，大家可以对号入座。那么失眠/睡眠剥夺的状态，会对我们造成什么样的影响？首先是宏观层面对整个社会的影响。美国的一项调查显示，在美国的高速公路上，每年大概有10万起交通事故与疲劳或者打瞌睡有关。著名的切诺尔贝利核事故，也是因为负责人超高压工作，导致睡眠剥夺，出现了一些警觉或思维上的偏差，进而导致事故的发生。
失眠/睡眠剥夺对个人有什么样的影响？第一，我刚才讲到，人的记忆力、理解力、创造力就是在睡眠过程中完成的，当睡眠出现问题时，这些方面肯定是要下降的。我们把记忆力、创造力、理解力、判断力等等统称为认知功能，研究表明，当人体处在长期的失眠状态中时，整个认知功能是会严重下降的。
第二，我们的情绪会受到影响。很多失眠的患者的家属会跟我们反映，患者情绪变化特别大，容易发脾气、冲动。
第三，大家可能不太能想到，失眠跟体重的增加是有关系的。有人统计过，当睡眠≤5小时，超重的概率是50%。
第四，失眠跟一些慢性疾病有关系，比如说糖尿病、心血管疾病，以及我们活一辈子最不想得一个病——老年痴呆。我们大脑里有一种β淀粉样蛋白，这种蛋白会出现重聚或者是交织的情况，是老年痴呆发生的基本病理改变。晚上睡眠时，脑脊液排泄掉的废物中就有β淀粉样蛋白，如果我们睡眠被剥夺，这些废弃物就停留在大脑中，大大增加患老年痴呆的风险。第五，在睡眠不好的状态下，随着情绪发生变化，一部分人有可能会出现一些不良的生活习惯，比如饮酒、吸烟，以及白天喝大量咖啡保持镇静、维持正常的工作状态……这些不良的生活习惯会对我们的生活健康造成更严重的影响。
失眠/睡眠剥夺对于肿瘤患者的影响有一部分是与对个人的影响重叠的，比如说认知和情绪受到的影响。很多患者会出现一些具体的不适，比如说晚上睡不好觉，白天醒来觉得头疼。有的患者会出现肠胃功能的失调，包括消化不良、胃痛、胃胀等。有的患者会出现一种非特异性疼痛。什么叫非特异性疼痛呢？它跟肿瘤患者的特异性疼痛，或者说跟肿瘤相关的疼痛是不一样的，这种疼痛表现为患者也说不清到底哪疼，但是她就是浑身不舒服。还有一点，就是会增加过敏反应的机会。
刚才主持人也提到了，当我们在长期失眠的状态下，机体的免疫力严重下降，给病原体侵袭身体提供了便利的条件，那对于一些临床的治疗，比如化疗、手术、放疗的耐受力可能就会下降，对我们的治疗造成负面影响。举个例子，一个长期失眠的患者，化疗后出现更严重的不良反应，整个化疗周期可能都没有办法坚持下来，不得已必须放弃治疗。
上图是年针对我院患者的一个调查，调查主题是患者的主观症状，姐妹中如果有那时候在我院住院的，有可能参加过这个调查。这个调查的样本量很大，将近五千位肿瘤患者，最后得出的是什么样的结论呢？我们大概列了一下肿瘤患者的常见症状，大家看一下睡眠排到了第3位，就是*色柱状标星号的。近五千人里边有八百多人睡眠出现了问题。
四、引起失眠的原因
有的人经常会跟我们说：大夫，我失眠了，你给我开药吧。我们每次都会问TA：你能给我讲一讲你的失眠到底是怎么回事儿吗？因为不是所有的失眠都是适合用药的，我们首先要清楚地认识失眠的原因。失眠仅仅是一种表象，要去挖掘它下面的东西，就像这棵树一样，最重要的是认识它根部的问题。
在此列举一下跟患者相关的一些失眠的原因。第一点，因为激素发生了一些变化，我们女性在更年期有时会出现失眠的问题。
第二点是躯体症状，比如大部分疼痛患者都会同时出现失眠的问题，而且我们衡量疼痛到底是轻度、中度或重度也是以失眠为标准的。
第三点是临床的药物治疗。我们见到过有的患者开始打化疗药的时候，整夜整夜不睡觉。我们乳腺癌患者化疗的时候用到紫杉醇类的药物，同时会用到地塞米松，然后当这些地塞米松用进去之后，患者就会出现一种特别兴奋的状态。我曾经见到过有的患者一晚上都没办法睡觉，在病房里来回溜达，特别清醒、特别兴奋。
第四点就是上图右侧这三个跟我们精神心理科相关的因素。当患者在用到地塞米松这类药物的时候，出现的兴奋状态，其实也是一种焦虑的状态。再有就是出现这种抑郁的表现，当情绪特别压抑的时候，我们也会出现失眠。当然这两种情况下，失眠的表现也是不一样的。还有一类是比较严重的，我们叫它谵妄，是一种特别特别急性的大脑器质性变化的状态，患者的睡眠会完全颠倒，就是白天睡觉，晚上不睡觉的状态。接下来我把这三点详细解释一下。
焦虑分为躯体症状和心理症状。很多人首先出现的是躯体症状，如图左，全身各个系统都会表现出来。举个例子，有一个同学特别容易紧张，每次考试的前一分钟必须得上一趟厕所，还不能在之前上，这其实是焦虑的一种表现。此外，焦虑的患者会有心理症状，我们叫它紧张或者情绪特别不稳定，还有心烦、容易激惹等等。
什么时候会引起这种焦虑呢？大家可以看看上面这张图。常见的有刚开始检查，病情还没有确诊的时候；每一次治疗后要评估、做检查的时候；定期复查的时候……我们有的患者虽然已经康复了，但是在康复阶段，她不停地担心会不会复发。我曾经见过一个早期的乳腺癌患者，她跟我们说她隔壁床那个患者打化疗的时候恶心呕吐，她就想，哎呀坏了，我是不是也会这样？实际情况是，那个患者的病情比她要重得多，人家都没有出现这种焦虑，她就已经开始开始担心得不得了。还有就是疾病出现进展的时候。再有就是预期性的恶心呕吐，有的患者见到别人开始打化疗，她自己反而开始吐了。有的患者在疼痛没有得到控制时会焦虑。此外一些影响激素的肿瘤也会引发。还有就是刚才提到的化疗时使用的激素类药物，比如说地塞米松。一些患者如果以前就长期存在焦虑的情况，那在治疗期间，她出现这种焦虑的可能性就会更大。
下面一个表现叫做抑郁。有人觉得失眠没什么问题，有人会觉得是不是情绪受影响、抑郁了。我在这张图上列了三条核心的症状，大家去对应评估一下自己或周围的人。第一条是情绪低落，就是有的患者会形容“自己的天永远变不蓝，每天灰沉沉的”。第二条叫兴趣和乐趣的丧失。举个例子，患者以前还可以在家里打扫卫生，照顾孩子，做饭，等等，当出现这种抑郁情绪之后，什么都不想做了。还有一条叫做精力减退，典型的抑郁状态的患者会说，大夫，我觉得我这手指头往上抬一下都觉得特别费劲儿，就是她觉得精力整体下降，什么都不想动。
对于肿瘤患者而言，常见的抑郁原因有哪些呢？最常见的是在带瘤生存的时候，出现一些心理压力，像定时炸弹一样存在于身体中。还有药物所致，如果长期使用安定，或者说苯二氮卓类的药物，就可能会导致出现抑郁的情况。类固醇类的激素的使用，比如地塞米松之类的也可以导致患者出现抑郁。再有就是抗肿瘤的药物，其中最主要的一类是干扰素，这一类药物在我们乳腺癌的病例当中用得可能比较少，多用于肾癌的患者。之前肾内科有一个大夫跟我们讲，他的一个患者在病房做治疗的时候还可以，但是过了一段时间，在一次随访中给患者打电话，家属接了，哭着跟大夫说患者自杀了。这是什么情况呢？就是在患者长期大剂量使用干扰素的情况下，可能会出现重度的抑郁，伴有自杀意念。最后一个，持续的疼痛也会使患者出现抑郁的情绪。
五、失眠的应对方法
刚才看到群里有患者说一直在吃安眠药，我不知道她指的安眠药是不是安定类的药品。这一类药品在临床当中很常见，有的人说，大夫我睡不着觉了，大夫就会说，给你一片安定吧。但是很多患者吃安定不仅没有解决失眠问题，反而越来越严重。为什么呢？因为安定不是所有患者都适合吃，而且长期吃会对认知功能造成一些影响。（安定类药品有一些问题，一会儿会给大家讲。）所以说我们应对失眠应该从一个全面视角出发，而不是简简单单给一片安定药品就可以了。
这里给大家列出来一些睡眠卫生指导，看似很平常很简单，却常常被我们忽略，所以把它放在第一点也是希望引起大家的