TUhjnbcbe - 2021/8/29 0:46:00
第十一章投射-认同与精神分裂患者的病态移情诚如我在第一章所提，在治疗精神分裂（或类似的）病患时，病态移情的发展及诠释是精神分析成功的要径。理解此类病态移情时，最核心的工作是认识其中丰富多样的投射历程。本章将细微地检视精神分裂病患的移情，并以案例说明，这些案例是我的同事所提供的，过去我定期与他们讨论他们的精神分裂病患。本章所形成的理论并不是最后的结论，但在报告两个案例之前，我要先讨论一些背景理论。过去这二十年来，探究精神分裂病患的精神分析技巧并无多大改变，一般来说，病患一周五次或六次在诊疗室里、或医院里、或疗养院里，接受分析。急性病患通常不使用躺椅，因为不只他们的口语沟通，而且他的身体语言、行动可帮助我们了解并诠释关系。虽然急性精神分裂病患在接受分析时的沟通能力各不相同，但他们发展出来的分析题材往往出人意外的清晰。精神分析病患的沟通语言与一般语言极不相同，特别是那些有妄想症状的病患。他们的语言听起来像是梦；换句话说，他们使用的语言好像根基于所谓的“原发历程”。病患自己不懂他向分析师所做的沟通，就像人们通常也不明白自己做的梦一样。因此，病患需要分析师的思考能力，将其沟通内容转译成一般语言，好让他理解自己的沟通。换句话说，分析师要涵容病患的投射-认同。当分析师的诠释正确转译了病患的沟通，即使急性精神分裂病患也能确认其正确性。因此我的观点是，即使严重精神分裂病患的人格中仍残存着健康的人格，这部分人格尚具有正常思考的能力，分析师可以透过诠释来强化它。诠释有助于移情的发展，当移情枝繁叶茂之后，我发现一个有利分析进行的论点：精神分裂人格分裂成许多不同的部分，每个部分都连结到不同的客体，也具有不同的功能和意义。分析师通常会区分病患内在“病态和非病态（即健康或成人）”的部分，但是急性精神分裂病患通常已经失去了健康的部分。病患期待分析师能扮演健全的“部分自我”（如果分析师想要对病患有所帮助的话）。为发挥这个功能，分析师必须更仔细检视病患病态人格所发展出来的移情内涵。之后，分析师会发现，病患人格中有些部分的病态妄想比其他部分严重。接着，我将从“投射-认同”的角度来讨论精神分裂病患的“典型病态移情”，并探讨它的根源，及其与正常历程的关系。其次，我会描述何谓精神分裂病患的“谵妄精神病态移情”，接着再检视谵妄精神分裂历程的结构。我也会试着区分急性精神分裂病患的移情中较不病态的部分。我称此为婴儿式移情，因为它指涉的主要是“婴儿自我”与“部分客体”（乳房）的关系。我，及一些被我督导的同事所治疗的精神分裂病患中的典型精神病态移情，从理论角度看，可被理解为被投射-认同强烈主导的关系。通常，在第一次晤谈时，分析师很容易注意到这种移情。它是一种很明显的、强烈的控制关系——不管是以主动或被动的形式存在。透过投射-认同，病患认为他控制了分析师的心智和身体，这样的感觉又反过来使病患害怕自己把分析师搞疯了，也造成与其投射冲动有关的妄想焦虑。他特别害怕被投射出去的“部分自我”和分析师混在一起，又回过头来进到他体内，使他失去心智和自我。病患相信这是实际发生的事，而导致谵妄式的精神病态移情。病患真以为自己被困在分析师里面，而且/或者，分析师真的被困在他里面，这样的真实感觉造成病患的混乱和恐慌。在此情境下，分析师的首要任务是协助病患理解发生了什么事，其次，去碰触病患在移情中表露出来的婴儿情境，此婴儿情境才是问题的根源。根据以上这些想法，现在我要报告两个案例。第一位病患名叫艾莉丝，她接受K医师的分析，而K医师于一九六二至一九六三年间接受我的督导。艾莉丝在第二次晤谈时就发展出被投射-认同支配的精神病态移情，而K医师处理得非常成功。艾莉丝在接受分析之初，艾莉丝（Iris)是个未婚的二十五岁女性，这是她第三次精神分裂症发作，她的症状已被医师诊断为结合妄想与青春期痴呆的精神分裂。当她第三次发作时，院方担心她的情况已恶化并可能丧命，因为她拒绝进食，且非常焦躁。先来看她婴儿期的发展史，艾莉丝两岁半时曾因肾盂炎住院治疗，当时正好她妹妹出生；在住院期间，她几乎完全不吃东西，最后他父母把她带回家照顾，一直到她恢复健康。后来，院方将艾莉丝从精神病院转到私人的疗养院接受分析，她接受K医师一周六次的分析。第一次见面，她和K医师有了互动，结束时，她问他会不会再回来，他肯定说“会”，并解释说他会固定与她见面。第二次晤谈，K医师进门来时，艾莉丝坐在床上以极大且突兀的笑声欢迎他。她说：“我可以从你的眼睛里面看见微笑。像我这样嘲笑一个男人的信，却要嫁给那个男人，你会觉得我是神经病吗？”K响应说，艾莉丝认为自己一定疯了，才会相信他真的遵守承诺回来见她。她相信他之所以会来只是因为她的微笑，她认为是她的微笑把他带来见她。她的微笑现在就在他里面，在他的眼睛里面，控制着他。*分析师眼中的微笑显然是病患的全知妄想，而分析师的回应只取其移情意含。艾莉丝回答说：“我喜欢A医师。他有幽默感，这是我喜欢他的原因。她说他会回来，结果从来没有。”*显现立即的问题是，为什么她喜欢一个不守承诺、忽视她的人？K医师感觉到她开始在区分他和A医师的不同。他诠释说，她正在否认其实她相信A医师响应了她藉由残酷诡计想要控制他的欲望（她相信这种控制很残忍）。现在，她很害怕她的残酷魔法会控制住她的分析师。艾莉丝的回答印证了这一点：“我对东尼（Tony)很残忍。”（东尼是在晤谈开始时，她所指的那个写信给她的人）；“他写信给我。我爸爸强迫我要嫁给他。如果我要结婚我就会结婚，不必人家强迫我。”她脸上闪过对东尼怀恨在心的表情，又一阵乱笑。艾莉丝继续说：“我生病的时候，我爸爸对我做了一些很烂的事。我记不起来是什么事；我想他说了一些想要占有我的话，所以我才要离家。我和我妈妈关系很好，她常向我吐露秘密。我和她关系很好。”然后她大吼：“我反对精神分析。我爸爸就是分析师。”（这是她的谵妄幻想）“他八十三岁了。他在电话里讲话很随便、很粗鲁；他把粗野的东西吼进我里面。”*此时，病患明显出现负向的情感。骇人的、令人承受不住的父亲影像和上了年纪的分析师挂钩，她认为他对她吼叫一些亲密的、粗野的话，而她必须逃开这些。读者可以从这些话中看见“谵妄移情”如何快速地形成，艾莉丝一方面害怕她把自己的感觉推进K医师里面，同时也害怕他把他的感觉推进她里面，将她淹没。K医师顺着这些线索做诠释，但没有触及艾莉丝担心被他强暴的部分，这当下，病患眼中的分析师已不单纯是分析师，他和病患的父亲影像混淆不清了。*K医师采取的诠释原则是，不诠释精神分裂病患太快出现的性欲移情。如同我在第一章所强调的，根基于古典伊底帕斯情结所做的移情诠释并不适用于精神疾病患者。K医师成功地诠释了病患的投射-认同，降低了病患的混乱及具体的性欲移情，正可以印证这一点。一下子，分析的情境变得更能掌握了。经过我的诠释后，艾莉丝安静下来，但立即又再度将精神病院理想化成她该返回的坏地方。此刻我理解到这与晤谈的内容有关，她害怕自己的感觉会控制住我这个好分析师，也恐惧会反过来被控制住。稍后则更清楚呈现，这样的投射-认同也让她担心和我混淆不清。她曾解释这个现象说，她得小心看管我，免得做出我可能会做的事。当她觉得和我混淆不清时，便会匆忙逃离我。有一次，她觉得她看见我脸上闪过一抹笑，并觉得那笑容也出现在她脸上。她吓坏了，并立刻扭转情况，而将她幻想中的精神病院理想化。经过三至四个月的分析，艾莉丝渐渐从急性精神分裂状态复元。不过，她愈清醒，就愈害怕K医师会把疯狂和混乱再推回她里面。这意味着她认为现在K医师里面容纳了她的一些疯狂；在她必须和K医师分开时，例如假日，她特别会有这类担心。在分析四个月后的第一个假期，病患严重出现这样的恐惧。顺着这思路对她做诠释，释放了她的焦虑，也协助她顺利面对这次假期。艾莉丝一例说明精神分析病患的典型移情出现得非常快，有时会导致谵妄移情。第二次晤谈，她好像相信她已经藉由她冷酷的微笑，全能地进到K医师的心智里了。这信念使她扭曲了K医师的行为（医院来看她），她把其行为看成是一种性诱惑。她相信K医师（与她父亲混淆了）会用粗野的东西攻击她，她一定得逃离他。K医师把焦点放在谵妄和投射-认同，而不是伊底帕斯关系，成功地在分析一开始涵容了这棘手的案例。莎拉接下来我要谈一个处于严重谵妄状态的病患，莎拉（Sarah)，她觉得自己的“婴儿自我”被监禁在某个世界或客体里面。这世界充满了残酷施虐的客体，而这些客体代表的是她的“部分自我”，它们一直要把她拉离与“分析师/母亲”建立的可依靠的好关系，特别是周末的时候，这种感觉就更强烈。莎拉的分析师是接受我督导的〇医师，〇医师很有经验，是我的同事。莎拉是犹太人，被诊疗为青春期精神分裂，开始接受分析时十六岁，出现明显的精神分裂症状已经五个月，之前则已有两年半的时间患有严重的精神病忧郁，一直住院疗养，并有两次接受电疗的纪录。莎拉在发病前是个很聪明、讨人喜欢的女孩。从搜集到的资料看来，她在成长过程中并没有创伤经验，但是在婴儿时期，母亲似乎有忽略她的情况（母亲协助父亲的家族事业）。有些看过莎拉严重精神分裂状态的精神科医师认为，她的病症没有治愈的希望。她对生理治疗没有反应，也无法使用普通的语言和她沟通。不过，在接受分析后，情况有了变化。她对诠释立刻有反应，也出现非常鲜活的移情。一开始，她的分析师，〇医师，在她的移情里代表着父亲或兄长，但接着出现的移情，主要对象都是“母亲/乳房”。经过一周来稳定渐增的合作关系，莎拉的谵妄系统开始呈现出来。她相信她被她父母卖给一个有钱有势的男人。他正着手进行一项治疗精神异常者的硏究计划，并打算利用她当实验用的白老鼠。为这个目的，她会被拘禁在虚幻的电影制片场里，这里头没有一样东西是真的。制片场里大部分的人是临时演员，整个过程会被同步拍摄下来，然后放映。这个电影制片场残缺不全，因为色彩单调乏味，而她赖以为生的“氧气”也不像真的空气那样清新。她也认为〇医师是个临时演员，而她自己的父母亲则是她真实父母的复制品。在莎拉眼中，外在世界真实存在的只有她很喜欢的一位女老师。莎拉把这些幻想的念头说出来后，开始变得比较友善，不过却也开始抱怨〇医师不是真实存在的人。颜色不够鲜亮。她也埋怨自己好像被监禁起来，她如此表达：“他们为什么不喊‘卡’呢？”后来要求做前额脑叶割除手术。她也怀疑有些好东西藏着没让她知道，她说有一种可以让她在一秒内就好起来的药（暗示别人把药藏起来不让她知道）。在某个周末前，这种“暗藏起来的乳房”的暗示增加。她在上衣别上犹太*星来强调这个暗示。接下来的星期一，她说她星期六晚上做了一个梦。梦中，她坐在车里，车子前后都坐满了纳粹*人。在停车之前，一切都没问题，停车后，这些纳粹*人靠得愈来愈近。她先前提说她听到一个纳粹男孩的声音。他告诉她一个集中营暴行的残酷故事，逗得她咯咯笑，这是一个与残酷自慰幻想有关的妄想。这个梦似乎象征着莎拉觉得，周末暂停分析就好像是把她关在谵妄系统的监狱里。她那无法控制的残酷自慰变本加厉，这是梦里纳粹*人靠得愈来愈近所代表的意义。从这个以及其他足以印证的资料中看出，莎拉的妄想世界要传递的讯息是：她的婴儿自我被监禁在某个客体中，而其中充满了酷残的客体。梦里的纳粹*人代表着她内在残酷的部分自我，这部分与她想把分析师当作“乳房/母亲”来依赖的需求对抗。在第一次假期前，莎拉想与真实世界接触的需求渐增。有一次她描述自己从公交车窗里往外望，看见女孩们，可能是一对双胞胎，穿着亮丽深红的外套，这是她第一次看见真实的颜色。这叙说代表着她首次企图从被监禁的牢狱中出来。这经验意味着她仍然认为自己存在于某个客体（公交车）里面，但是她现在能够看见有正常颜色的真实世界（以两乳房代表，亦即那对双胞胎女孩）①，有了这层了解后，莎拉便摆荡在“谵妄移情关系”与“婴儿式移情”之间，在“谵妄移情关系”里，她觉得分析师是个迫害者，把她监禁起来；在“婴儿式移情”里，她依赖分析师就像依赖“母亲/乳房”一般。〇医师报告了几次晤谈的过程，我要根据他的报告，摘要病患的移情情境，藉以说明此种现象。[①这个代表意义和我们其他精神官能病患的梦很一致，在这些梦里，双胞胎女孩往往代表着乳房。]有好几次，晤谈一开始，莎拉都重复说着一句话：“你是个笨蛋。”我问她这句话是什么意思，她用充满妄想的语言解释说，〇医师是个性格坏的有钱人。他不好好在大学里教书，却浪费他的时间做一些卑污的工作。同时，莎拉也暗示她本着善心在保护着他，说他做事的方式给自己树立愈来愈多的敌人，这些人到最后会打败他。之前，类似的主题已经一再修通过，因此〇医师决定不需要再重复诠释病患妄想移情中的细微投射。他开始着手处理“婴儿式移情”。他认为，莎拉觉得“分析师/乳房”因为插手管莎拉那卑污的妄想和焦虑（特别是她疯掉的自我也不愿承认的、感觉起来像屎尿一般的“绝望”），将使自己陷入危险之中。莎拉认为“分析师/母亲/乳房”不应该承受这些污秽的屎尿，而只要专心喂养她（在大学教书）就好。做了这个诠释之后（莎拉很专注地听这个诠释），她似乎立刻又能与〇医师有很好的互动。她问他，为什么他要遮住自己的嘴巴，又说她想看他嘴巴说话的样子。有了这次经验后，莎拉与〇医师的嘴巴的关系变成是与“部分客体”的好关系。它显然象征婴儿式移情中的乳房。*我认为这几次晤谈过程里，莎拉是在担心她的分析师陷入险境。她先是允许自己投射所有的焦虑到他里面，特别是她的“疯”（敌人），接着她认为他会被这些她投射出去的东西控制（他会树立愈来愈多敌人）。她觉得她那“疯了的部分”横行霸道只想继续留在疯狂的状态。她指〇医师在进行某个实验，毫不关心分析情境的进行（喂食/教学的比喻指的就是分析情境）。莎拉把自己的“疯”投进分析师里面，相信她藉此把分析师纳入她的谵妄系统里了，这造成她极大的不安。然后她想借着区分投射历程和内摄历程，处理自己的不安，所以她问：“你为什么要插手管我的投射妄想（卑污的工作）？”和“你为什么不去给那些想要吸收好东西的人（在大学教书）？”莎拉最不能忍受的是，承认她的分析师接纳了她所投射的东西，而且理解其中的意义，也是这些释放了她。这使他成为她的保护者，成为对她而言非常重要的人。然而，她也气这使她变得渺小而依赖，她反过来又因嫉羡而取走并认同了“分析师/母亲”保护者的角色。圣诞节之前，莎拉的焦虑升高，她返院治疗的频率增加，院方准许她，只要她想来或父母觉得她需要来，就可以回来。有时她的谵妄会暂时压倒她清醒的部分，取得控制的优势。她会频繁地对〇医师说教。她那分裂的自我似乎在进行大规模的宣传活动。变态自慰和退缩被视为处理寂寞圣诞假期的最佳工具。〇医师感受到莎拉藉此来嘲笑并强烈攻击先前获得的内在真实感。例如，她坚持：“让精神异常者快乐的东西对他们都是好的。”她的姿态、口语的暗示和描述在在显明她所指涉的是自慰。所以〇医师接着诠释道，她争辩的是，自慰对寂寞的婴儿是好的。她坚持说：“待过集中营的人会变成比较好的人，因为他们见识过所有的磨难。”这些沟通内容渐渐显明病患的“肛门自慰”伴随着窥淫欲望，强化了病患渴望爱而非渴求母亲的乳汁（即其分析师的协助）。另一个听起来合乎情理的争辩是，“当精神异常者把访客带进他们的世界时，会比较快乐。”这些讯息可以被理解为：病患认为倘若她内在“婴儿部分自我”（这部分自我已经确认了“分析乳房”的价值）再次变得不清醒，那么她那不健康的部分就会比较快活。莎拉所传递的内容说明了“谵妄分裂部分自我”的强大影响力，以及它跳出来诱惑、教唆病患人格中正常部分的方式。这是精神分裂病患内在常见的心智历程。它也说明了病患内在两股力量的斗争，其一为病患分裂的部分自我，其二为其人格中较健康的“婴儿部分自我”。莎拉一例说明，透过投射-认同，谵妄移情如何运作，而它又如何重复掩盖并混淆病患的婴儿式经验。莎拉认为她内在残忍的部分，即她的“疯”，会进到〇医师的心智里，成为他的敌人，并打败他。此外，病患对〇医师也渐渐出现正向的、婴儿式的移情，〇医师在此移情中代表着外在客体或部分客体。她必须努力协助自己将好的婴儿式情感与坏的谵妄分开，以便从分析过程中接受更多滋养。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇