三十多年的思考，终于圆梦
《急诊医师值班日志》六十（年轻时的思考，几十年的受益）一文谈到自己年轻时对糖尿病引发高渗性昏迷诊治的一些体会（附后），几十年来受益非浅，但一直没有深究，也没有好好找证据，一个偶然机会终于找到了多年想找的证据，圆了自己梦。
不久前一天早上，医院，到急诊监护病房一看，发现一位年青男性患者，才20岁，非常烦躁，值班护士说忙了一个晚上，患者特别烦躁，怎么也控制不了，我随口问了一句，是什么病啊，原来又是糖尿病高渗性昏迷和糖尿病酮症酸中*。患者因“口干1周，纳差恶心2天，气促5小时”来院，医院一查血糖，血糖仪显示“Hi”，血糖高到仪器测不出。急诊值班医师看到患者血糖那么高，就用了大剂量胰岛素，没想到血糖降到了28mmol/ml，但患者的意识却更差了，出现了意识障碍，非常烦躁，没有办法，好在急诊监护病房还有一张床，就收住入院了。入院时患者呈谵妄状态，急查血中白细胞很高，呈严重代谢性酸中*。
既往发现1型糖尿病病史2年，曾胰岛素治疗，入院半年前已停药，未监测血糖。
入院时患者的基本生命体征除了心率偏快外，其它还算正常，尿中有大量糖和酮体。患者处于谵妄状态，全身多处有抓痕，心肺腹部检查都没有异常发现。入院后予心电监护、皮肤氧饱和度监测、胰岛素降糖纠正酸中*，纠正电解质紊乱、补液防治休克，营养支持，抗感染等治疗，对血糖、动脉血气、血电解质、尿常规等进行动态监测。由于患者非常烦躁，为了发现诱发高血糖和糖尿病酮症酸中*背后的原因，做了头胸腹CT(图1)、没想到发现患者的脾脏密度特别低，提示有脾水肿，一下让自己又回想起三十多年前的一个值得深思的问题，那就是血糖降得过快诱发昏迷和脑水肿的问题，似乎哥伦布发现新大陆一样，急忙查看了患者的头部CT(图2），同样患者的头颅CT脑部也有明显的水肿，感到非常欣喜，终于找到证据了！
（图1脾水肿）
（脑水肿）
（图2脑水肿，治疗前）
（图2治疗四天后，脑水肿好转）
患者除了糖尿病及并发症外，还有肺部感染、消化道出血，血脂也特别高，不久出现了呼吸、循环功能不全，经过气管插管辅助通气、血脂吸附、和调节血糖和维持水电解质等一系列措施，患者神志转清了，经治疗患者血脂明显好转，肺部感染控制，脑水肿状态纠正，病人康复出院了。
对糖尿病出现严重的高血糖，本例病例再次告诉我们：一、不能降血糖太快，反而会出现病情恶化，欲速则不达；二、不能输注低渗液。最好的办法是通过消化道补充纯净水来降低血内渗透以避免血液的渗透压波动太多。
任何一位临床医师对疾病发病机理一定要有清醒的认识，从专业角度来说，病理生理基础基本功是非常重要，如果教课书或有的寻证医学与病理生理基本理论出现矛盾时，首先应该服从病理生理，大家同意吗？
年轻时的思考，几十年的受益
——糖尿病高渗性昏迷救治体会（一）
我大学毕业是在年，正值改革开放初期，人们的生活在这样一个新的时代背景下出现了一些变化，但毕竟物资还是相当匮乏，自然糖尿病发病率也很低，因此医务人员对糖尿病警惕性不高，特别是患者中“潜伏”的那部分没有典型“三多一少”（多饮、多尿、多食，消瘦）表现的人，容易“上当”。往往输了带有葡萄糖的液体后，不但病情没有好转，反而出现精神萎靡、嗜睡或意识障碍，再去查找原因，才发现是个糖尿病患者。当然了，你把一个盐萝卜放进清水中，周围的水就会被吸入盐萝卜中。同样的道理，患者血糖太高的话，血浆的渗透压就高，周围组织的水会被吸入到血液中，造成周围组织脱水，脑组织同样也幸免于难，脑组织中的水分慢慢减少，最后影响脑的正常功能出现昏迷（这种昏迷又叫高渗性昏迷）。
说实在，那时遇到糖尿病患者出现高渗性昏迷是比较紧张的，原因有二：一是糖尿病引起的高渗性昏迷死亡率很高。二是当时高渗性昏迷大多是因为未发现患者有糖尿病时而输葡萄糖液诱发加重的，作为医生，心里都不好受。所以一遇到糖尿病高渗性昏迷，抢救都非常积极。但常常事与愿违，很沮丧，也很无助。
连续几个这样的患者发生意外后，我陷入沉思。究竟什么原因，让那几个入院时病情并不至于死亡的患者，在经历我们的积极抢救后，反而情况更加糟糕，最后失去生命？可以说，我们是完全按照教科书以及权威著作上的标准不折不扣执行治疗的，那么，到底问题出在哪里？
我随后更加密切地