统计
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截至发稿统计人
李梓萌，医学博士，医院康复科主治医师，北京抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会青年委员，中国老年学与老年医学学会肿瘤康复分会秘书。一直从事心理社会肿瘤学相关临床与科研工作，在处理肿瘤患者的疼痛、失眠、焦虑、抑郁及谵妄等症状方面有较丰富的临床经验。参与肿瘤心理学专著的编写及编译，如《中国肿瘤心理治疗指南》、《癌症患者心理治疗手册》等。
冷子依黎虹宏
主持人的话：
大家好，我是丹迪，欢迎大家来到第63期康乃馨乳腺癌微课堂的直播现场。这次的主题是“乳腺癌患者失眠的诊治”，由医院康复科主治医师李梓萌为大家讲解。关于失眠这个问题，我们曾经讲过相关主题的微课堂，反响很不错，微课堂的后台也时常有听众提出相关的问题，那现在我们再次开一期专题。和以往一样，我们的直播分为嘉宾讲课和讨论回答两个部分，在前面李梓萌大夫讲课的时候，姐妹们如果有想要问的问题，可以通过文字编辑发送上来，李大夫讲完后会在讨论区选取问题进行回答。
01
前言
感谢丹迪的介绍，各位朋友大家晚上好，非常感谢大家来听我的这次讲课，今天跟大家分享的是关于失眠的诊治。在开始之前我想先跟大家分享几个问题，这是我在门诊的时候遇到的一些患者或者家属经常问的问题，在讲课的后半段时间我会逐一地回答。
大家都知道，近几年癌症的发病率是在逐年升高的，癌症本身是一种威胁人类健康的疾病，由于疾病所引起的疼痛，或者是治疗中的一些不良反应，都会影响我们的身体和精神健康，导致不同程度的睡眠紊乱。
有研究报告显示，在疾病的各个阶段都会伴随着不同程度的睡眠障碍，失眠的发生率在17%到57%，是普通人群的两到三倍。失眠会产生什么问题？可能会疲乏无力，产生一些情绪问题，免疫功能降低，一些神经内分泌功能的改变等，它是影响身心健康和生活质量的一个非常重要的因素。接下来我会从以下的五个部分来进行讲解。
02
失眠的病因
在门诊和病房的一些会诊中，很多朋友问过我，为什么会失眠？失眠是什么原因引起的？其实失眠的原因是十分复杂的，有躯体的因素、环境的因素、精神心理的因素和药物的因素等等。一些躯体的症状，比如疼痛、喘憋，以及治疗过程中的一些副作用，都有可能会引起失眠。有很多朋友在患病后也存在这种恐惧的心理，可能会发展为焦虑、抑郁的情绪，也会影响睡眠。
有一些药物，比如利他林、咖啡因、麻*碱、氨茶碱，地塞米松、泼尼松，这些药物可能会引起失眠。一些镇静催眠药物的撤药反应，可能会引起反跳性失眠。国外的研究把失眠的病因归类为三大类因素，就是上图的易感因素，诱发因素以及维持因素。
易感因素包括性别、年龄、既往史，失眠的家族史，合并有焦虑或者抑郁等情绪障碍等等。不同的年龄、性别、文化程度的患者，失眠的发生率是不同的。研究发现，中年的患者最容易出现失眠，而青年次之，女性失眠的发生率要高于男性，这可能跟大多数的女性对患病产生的冲击造成脑功能的超负荷有关。此外，像一些有失眠史的患者，在得了肿瘤之后更容易发生失眠。
诱发因素包括手术、住院、化疗、放疗、疼痛、谵妄，以及治疗的不良反应等等都有可能引起失眠。有些药物像咖啡因、茶碱、一些皮质醇和抗肿瘤药物等也可引起失眠。有研究发现，大概60%的患者会在手术前出现失眠，在手术之后，失眠的状况会逐渐好转。
很多患者认为失眠是化疗导致的。乳腺疾病的朋友在化疗后可能出现更年期血管收缩的症状，比如潮热、出汗等都有可能影响睡眠。除此之外，像放疗、疼痛，也可能影响患者的睡眠。疼痛是影响睡眠的重要因素之一，是否影响睡眠就是评估疼痛严重程度的其中一个条目。有研究发现，慢性疼痛的患者有90%都会出现失眠，疼痛影响睡眠的机制不是完全明确的，有研究显示，疼痛只是干扰了睡眠的开始和维持阶段，疼痛和睡眠是相互影响的，睡眠减少也会导致疼痛抑制阈值的下降，会加重疼痛的感受。
维持因素包括一些不良的睡眠习惯，比如睡眠时间不规律，睡觉之前吃了太多的东西，久坐，缺乏锻炼，睡前大量的吸烟、喝酒、喝咖啡或者喝浓茶等等。除此之外，像睡眠环境的改变，比如住院，或者外界的噪音，光线等也可能引起失眠，所以失眠的原因是有很多的。
03
失眠的分类
根据病程，失眠可以分为一过性失眠、急性失眠、亚急性失眠和慢性失眠。一过性失眠是偶尔发生的，由于睡眠环境的改变，比如住院，手术前的这种紧张和焦虑，引起睡眠的障碍，持续的时间比较短，一天到几天。急性失眠是病程在四周之内的。亚急性失眠是病程超过了四周，但是短于六个月的。慢性失眠是病程超过六个月的。
根据病因可以分为原发性失眠，继发性失眠和共病性失眠。原发性失眠通常缺少明确的病因，或者排除了可能的病因后，仍然存在失眠的症状。继发性失眠包括由于具体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠。共病性失眠是失眠和其他疾病同时发生，有的时候很难确定这些疾病与失眠之间的因果关系。
04
失眠的临床表现
失眠的临床表现主要有入睡困难，睡眠维持障碍，早醒，睡眠质量下降，总睡眠时间减少。
入睡困难是指入睡时间超过了三十分钟。睡眠维持障碍是指睡眠比较浅，容易醒，多梦，整夜觉醒次数超过两次，或者觉醒时间过长。早醒是指比往常要早醒两个小时以上，或者是白天的时候瞌睡增多。睡眠质量下降是指睡眠以后不能够恢复精力。总睡眠时间减少，通常少于六个小时。这些就是失眠常见的临床表现。
05
失眠的诊断
失眠的诊断除了满足前面所讲的这些主要临床表现之外，还需要满足时间以及严重程度的标准。时间的标准是每周要至少发生三次并且持续了一个月以上。严重程度的标准是失眠已经严重影响我们的情绪状态和社会功能，产生了明显的苦恼。
06
失眠的治疗
失眠的治疗包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗包括镇静催眠药物、抗抑郁药物和其他药物。非药物治疗包括睡眠卫生教育、行为疗法和心理治疗等等。
上图我列出了一些常用的药物，镇静催眠药包括非苯二氮卓类药物以及苯二氮卓类药物。非苯二氮卓类药物有唑吡坦、佐匹克隆，这两种属于睡眠的诱导剂，能够促进入睡的，服用之后很快就能起效，缺点就是持续时间会比较短，大概作用两到三个小时。这两种药成瘾性比较低，但是在临床工作中，也会发现服用这两个药有成瘾的现象。如果大家有服用这两种药物，建议连续服用时间不超过一个月。
苯二氮卓类的药物就是我们平时说的安定类药物，像舒乐安定、佳乐定、罗拉等等。如果长期服用这类药物，可能会有比较明显的依赖性和成瘾性。另外，苯二氮卓药物的副作用，比如肌松作用，服药之后会觉得腿软，还可能会有宿醉感，第二天睡醒有头晕，头疼等这些宿醉的感受。在临床中我们用这类药物会比较少一些。
上图中我列出了一些用得比较多的、比较新的改善睡眠和情绪的药物，像米氮平、曲唑酮等等，这些属于抗抑郁药，除了能够改善我们的情绪之外，还有改善睡眠的作用。还有一些抗精神病药，比如喹硫平、奥氮平，这些药改善睡眠的作用比较好和持久，副作用相对来说比较少一些。
除了药物治疗，良好的睡眠习惯也是非常重要的。不良的睡眠习惯会破坏我们睡眠正常的节律，导致睡眠模式的紊乱，引起失眠。
睡眠卫生建议：
1.睡前避免使用引起神经兴奋的食物；
2.睡前不要喝酒；
3.要有规律的体育锻炼，睡前尽量避免剧烈的运动；
4.睡前不要吃大量的食物，或者吃不易消化的食物；
5.睡前一个小时尽量不要做一些容易引起兴奋的脑力劳动，或者是观看容易兴奋的书籍和电影节目；
6.睡觉的环境应该保持安静、舒适，适宜的光线和温度；
7.保持规律的作息习惯。
门诊经常有患者说睡不着觉就看手机，结果越看越睡不着。原因是什么？我们来看上图，这是不同的光线对于我们脑内褪黑素所产生的抑制情况的波形图。
褪黑素是什么？褪黑素是帮助睡眠的一种必要的激素，大家看这幅图，像手机、电脑或者电视这些屏幕发出来的是蓝光，蓝光会抑制褪黑素的分泌，如果长时间处在蓝光中，昼夜节律就会被打乱，影响睡眠。而红光几乎不会影响褪黑素的分泌，我们建议在睡前尽量使用比较暖和、柔和的红光的灯。如果我们要在睡觉之前看手机，建议睡前两个小时把手机调成暖光模式，避免抑制褪黑素的释放。
接下来给大家来介绍行为疗法，这也是在我们门诊开展得比较好的一种改善睡眠的治疗方式。第一种是冥想放松训练，是一种想象性的放松训练，可以使我们身心呈现安定、愉快、心旷神怡的感觉，能够有效的改善睡眠，改善焦虑和抑郁的问题。冥想放松训练经常和生物反馈治疗联合使用来缓解一些化疗的不良反应。
第二种是生物反馈训练，生物反馈技术是用来改善普遍存在的紧张和焦虑的状态，对于失眠，神经衰弱和胃肠功能紊乱疗效肯定，而且没有任何的*副作用。
第三种是安思定治疗仪，通过低强度的微量电流来刺激我们的大脑，改善以及调节大脑神经递质的分泌，治疗失眠，改善焦虑和抑郁等等。
除此之外，心理治疗也是改善睡眠和情绪一种非常有效的治疗手段。国外的研究指出认知行为治疗对失眠的疗效是肯定的，而且作用比药物治疗更持久。
07
关于睡眠常见的疑问
第一个问题，是什么左右了睡眠？
决定睡眠有三大系统，恒定系统、唤醒系统，以及昼夜节律。昼夜节律可以调节我们睡眠的模式、进食行为、激素释放、血压和体温等等。如果昼夜节律出现了问题，可能会产生一些慢性的健康问题，比如肥胖、糖尿病、抑郁等等。
恒定系统和昼夜节律会受行为的影响，唤醒系统更多受情绪的影响。我们通过调节行为和情绪，能够有效的改善睡眠，提高生活质量。通过冥想，或者是听轻音乐等方式来放松情绪，可以抑制唤醒系统，使我们更加容易入睡。
我们发现，适当的午休会使下午的工作效率和精神状态都会好一些。其实就是通过中午小睡帮助我们减缓睡眠驱动力，从而使我们下午更有精力。需要注意，午睡的时间不能太长，因为在入睡后一个小时就会进入快速的动眼睡眠阶段，如果在这个阶段醒来，经常会感觉比较疲惫。
第二个问题，睡八个小时到底是好还是不好？我们应该睡多长时间？
大家看上图，其实八个小时是一个平均值，合理的睡眠时间跟每个人的年龄，身体状况、睡眠环境，以及基因等等有复杂的关系。比如老年人可能比年轻人的睡眠时间要短，生病状态要比健康状态需要更多的休息来帮助身体恢复。一般而言，成年人要睡大概七到九个小时，儿童、青少年的睡眠时间要更多一些。如何知道自己应该睡多久，要