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ICAA-医院(青岛)：问题为导向的临床麻醉思维训练营
第三期
CaseDiscussionSeries
病例讨论系列-第47讲
本次主题
Topic：一例特殊的闭合性胸外伤
Presenters：董丽丽（山东大学医院(青岛)），魏彭辉（山东大学医院(青岛)）
ModeratorsGuests：李建*（山东大学医院(青岛)），汤文喜（山东大学医院(青岛)），刘虹（加州大学），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）
DateTime：年7月3日星期六晚上8:30–10:30（北京时间）
病例介绍
男性，56岁。2小时前被重物挤压伤及胸背部，工友送入我院急诊科。
自诉挤压处疼痛，胸闷、憋气，呼吸不畅。交流差，既往史不详。强迫半卧位；神志清，语言言语不清，急性面容，查体不配合。颈胸部未见开放性伤口，胸廓塌陷，右侧连枷胸，颈胸部触及握雪感，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低；心前区无隆起，律齐。
T37.2℃，P次/分，R32次/分，BP/62mmHg，SPO%。
CT提示气道骨性密度影；颈胸部皮下及组织间大量积气；多发肋骨骨折；双侧血气胸，右肺压缩实变，双肺肺挫伤、胸骨骨折、右侧锁骨骨折。
行右侧胸腔闭式引流。
胸闷症状缓解不明显。复查胸片及CT。
胸外科会诊明确右侧第一肋插入气管。颈部气肿加重，烦躁。
入手术室。以“颈、胸部挤压伤”拟行急诊探查+气道修复术。
刚入院
胸腔闭式引流后
初步诊断：
1.颈胸部挤压伤；2.闭合性胸外伤；3.气道损伤；4.多发肋骨骨折；5.血气胸；6.胸骨骨折；7.肺挫伤；8.右侧锁骨骨折
再次体格检查：
强迫半卧位；言语不清，急性面容，烦躁。体重约70kg。颈胸部未见开放性伤口，右侧连枷胸，反常呼吸。颈胸部广泛皮下气肿。头后仰轻度受限，张口度三横指，MALLAMPATI分级Ⅱ级，牙齿无活动。
T37.3℃，P次/分，R36次/分，BP99/59mmHg，SPO%。
综合评估：
ASAⅢ-Ⅳ级，困难气道。主要伤及呼吸系统，循环系统，其它隐匿伤不除外。
伤情：①.右侧第一肋骨脱位刺破气管。②.连枷胸导致反常呼吸。
麻醉前病情评估
病人目前状况暂时稳定，但随时可能因纵膈气肿，颈部气肿，气胸，呼吸机疲劳等导致氧和不能维持、循环不稳定。
应立即控制气道，修复气管瘘口。患者为困难气道。
当日急诊手术方案为取出第一肋，封闭气道瘘口，固定双侧胸壁；二期行锁骨、肋骨骨折内固定术。排除隐匿伤：探查纵膈内心脏大血管，脊髓等神经系统，腹腔脏器及四肢损伤；避免二次损伤。
童传耀教授提出的临床问题：
手术前评估
1.创伤过程
a.描述创伤的时间，医院是多少
b.创伤的机制：
i.速度：高速，低速
ii.力度：公斤，顿进行估计
iii.时间：暴力接触时间：秒，分钟
iv.部位：描述暴力点后和面（创伤部位）
c.病人
i.当时有意识丧失吗
ii.有目击者？
iii.谁报的警？
iv.怎么脱离的现场，是病人自己还是被急救人员拖出现场
d.急救运送：
i.创伤病人医院
ii.在运送过程中收到了什么样的看护，静脉补液，气道管理，等等
iii.当时转运病人的时候是怎样保护颈椎的
2.急诊室的评估和抢救
a.医院有专业的创伤团队
b.严重创伤病人的评估原则包括哪些
c.假如是你负责，谈谈你会怎样对这个病人进行评估
d.什么是创伤病人的ABCDE，这个病人的ABC稳定吗？你会采取什么样的措施来确保这个病人的生命稳定
e.当时有多少个专科的医生参与评估，是谁请这些专科医生到急诊室的
f.这个病人的创伤诊断报告有那些内容？
g.右侧胸腔管放置的指征是什么，放置胸腔管后呼吸困难有改善吗，为什么？胸腔管引流有血液吗？多少？
h.有放置胸腔引流导管前和后的胸片吗？
3.临床症状分析
a.这个病人呼吸困难的原因包括哪些
b.双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，临床意义？这个病人有发生过误吸的可能吗？
c.语言言语不清的原因有哪些？除了气管损伤，还会考虑其他哪些损伤因素引起发音困难？
d.什么是连枷胸，临床意义？这是放置胸腔导管的指征吗
e.颈胸部皮下气肿的原因有哪些
f.这个病人有气胸吗？怎么与张力性气胸区别？这个病人会发生张力性气胸？临床上怎样诊断张力性气胸？张力性气胸造成循环不稳定的机理？
g.引起这个病人胸闷、憋气，呼吸不畅一些其他的原因
h.为什么平卧或半卧位会导致这个病人的氧饱和度下降？
i.有必要在急诊室做ECG吗，为什么？心肌酶？
j.你认为这个病人需要做颈动脉照造影，为什么？
k.这个病人有颈椎损伤的可能吗？怎样来确定或排除创伤病人的颈脊损伤
4.辅助检查
a.CT检查显示胸部，颈部，和纵隔气肿，除了气管损伤外，还可能会有哪些其他的创伤？
b.“病人目前状况暂时稳定，但随时可能因纵膈气肿，颈部气肿，气胸，呼吸机疲劳等导致氧和不能维持、循环不稳定”，除了呼吸的因素外，还有其他什么样的情况造成循环不稳定，当时做了什么准备？
c.解释这个病人的手术气血气结果？为什么会发生严重的乳酸增高？为什么血红蛋白升高了，输血了，为什么？
d.有没有其他实验室的检查？哪些结果可以反映这个病人的对创伤的急性应激反应的程度？
5.手术前病人准备
a.这个病人ASA评级，为什么？
b.这个病人的手术指征是什么？手术的内容是什么？
c.这个手术是由哪个专科医生来做？
d.手术前怎样与病人进行沟通的，怎样的情况下病人签的同意书有效吗？
e.手术前需要做ECG吗，为什么？
f.手术前需要放置胃管吗，为什么？
6.与外科医生的沟通
a.你是怎样去理解手术计划
b.你和外科医生就手术过程中可能发生的气道丟失做了哪些准备和达成什么样的共识？
c.你对手术中可能发生的大出血做了什么样的准备？
手术中的麻醉管理
1.诱导前的准备
a.插管前会放置动脉导管吗，为什么？
b.动脉导管首选是那一侧，为什么？
c.会给镇静药吗，为什么？
d.静脉通路开放了几条，在哪里？
e.手术前准备了多少血，有新鲜血浆吗？血小板？
f.麻醉诱导是先由麻醉医生开始，还是等外科医生进了手术室才进行的
2.气管插管
a.气管损伤的位置大概在哪里，声门上，声门下，中段，下段？大概相对与的脊椎体位置？
b.为什么选择保持自主呼吸的状态下插管，它的优点有哪些？
c.谈谈你是怎样做好“七氟烷慢诱导+瑞芬太尼辅助镇痛”来控制适当的麻醉深度？描述你的“适当的麻醉深度”的内涵？
d.是否可以考虑清醒纤维支气管镜插管，为什么？
e.是否清醒气管切开插管更安全？
f.这个病人有误吸的危险吗，怎样在自主呼吸的情况下预防？
g.怎样确认这个病人没有食道的损伤，不存在食道气管瘘
h.纤支镜是怎样确认气管导管位置在损伤部位以下？
i.假如存在食道气管瘘会影响你的插管方案吗？
j.如果这时候丟失了呼吸道，你的备用方案是什么？会考虑启动ECMO？
3.麻醉药的管理
a.什么时候给的肌松药
b.麻醉维持的药物？
c.假设，机械通气后气管导管出现血液怎么办？什么时候是需要肺分离的指征？对这个病人怎样进行肺分离？
4.手术过程
a.手术的切口在哪里，为什么？
b.怎么诊断的纵膈摆动？引起纵膈摆动的原因是什么？其临床意义？为什么手控辅助呼吸能改善纵膈摆动？手术中怎样来证明？
c.描述气管损伤手术中的具体发现？外科医生是怎样修补的？是直接缝合还是用补片，还是要加其他组织进行垫充？是否发现伴有食道损伤？神经和血管？
d.当时是怎样处理损伤的肋骨，以防止再次的损伤气管？
e.修补了气管后为什么要更换气管导管？具体描述手术中是怎样更换气管导管的；换了气管导管后的位置是在瘘口以上还是以下，为什么？怎样进行确认？
f.手术中的通气模式，注意点是什么？
5.其他手术中麻醉和手术有关的事宜
a.举例说说手术中麻醉医生是怎样与外科医生进行沟通的
b.为什么不同时修补连枷胸？
c.手术中探查了胸腔其他脏器的创伤情况了吗？
6.手术中的血气检查
a.血气报告，有什么重要发现想跟大家沟通吗？
b.手术中pH7.12和7.14需要纠正吗，你们是怎么做的，为什么?
c.PaCO.3和52.7，需要纠正吗，为什么？
d.你是怎样认为乳酸6.3，5.5，5.7，6.7的临床意义？持续的高乳酸血症是否反映了麻醉管理不好？
e.什么是ABE和SBE？
手术后ICU管理
1.机械通气
a.病人在ICU的机械通气模式，为什么选择这样的通气模式？
b.怎样保证修补的气道正常恢复，是怎样进行临床评估的？
c.这个病人的皮下气肿是什么时候消失的？皮下气肿是否可以肯定气管的修补成功？
d.机械通气中需要用肌松药吗？
e.怎样进行镇静镇痛？有关系吗，为什么
f.怎样避免ICU的常规呼吸道护理可能造成气管瘘口的损伤？
2.手术后镇痛
a.多发肋骨骨折引起的疼痛需要治疗吗？
b.临床上有哪些方法可以比较有效地镇痛？
3.抗凝
a.这个病人手术后抗凝了吗，为什么？
b.是怎样抗凝的，如何监测抗凝的有效性
4.手术后谵妄
a.这个病人发生了术后谵妄了吗？术后谵妄的临床特征？
b.引起术后谵妄的原因有哪些？麻醉药物导致术后谵妄可能性有多少？
c.临床上有什么方法可以预防或降低术后谵妄的发生？
d.术后谵妄的临床意义是什么？
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