doctormeng:
《精神病理学》是许又新老爷子的专注。。就是把精神科里的变态心理学内容或是症状学内容写成了书。。
doctormeng:
目前和过去v都是中国第一
doctormeng:
还没有第二
doctormeng:
是唯一性的一本书
doctormeng:
对应的就是《精神病学》教科书
华丽丽的推荐。
《精神病理学》第一篇引论（一）
第1章精神障碍的概念
按一般人的说法，健康就是没有疾病，疾病就是失去了健康。言外之意，健康和疾病两者之间有一条截然的分界线。实际上，这样黑白分明的分界是不存在的。很多医生认为，健康和疾病之间存在着一系列的过渡。此说法在医疗实践中有其适用性，但仍缺乏理论上应有的深度。
健康和疾病都是生命所固有的，它们是生命的两个侧面，两者辩证地共存于生命过程之中，且贯穿生命的始终。疾病并不只是生命的一些孤立的例外情况，而是生命的一部分，它是生命进程中的某个转折点，也是有待克服的某种风险。生命在尝试与奋斗中前进，在它的进程中有成功也有失败，有所得时也有所失。如果我们把生命中各式各样好的属性和状态概括为健康，把各式各样坏的属性和状态概括为疾病，那么，显而易见，纯粹的健康和纯粹的疾病都是不存在的。我们每个人既是健康的，同时也是有病的，差别只是程度上的不同而已。一位好的医生既具有哲学的深思，也拥有合乎情理的常识；他在理论上不把健康和疾病绝对化，而在实践中又能真诚地
1.1精神障碍是一个异质范畴
米歇尔·福柯(MichelFoucault，--)在所著《疯癫与文明》(刘北城“杨远婴译文，三联书店，)一书中阐述了他对疯癫(法语folie相当于英语的insanity)的文明史的观点，摘述如下：
1．在文艺复兴时期，理性得到张扬，人们把理性与疯癫区分开来。他认为，这样做却是“另一种形式的疯癫”，即对疯人实施流放、禁闭和无情的迫害。
2．在18世纪末至19世纪初法国大革命前后，强烈的要求来自罪犯，要求把犯罪与疯癫区分开来，这是由于有理性的罪犯实在受不了当时对疯人的虐待。
3．把疯癫与道德区分开来，这发生在19世纪末，因为事实上道德规训对疯人不起作用。[按：所谓道德治疗（moraltherapy)即现代心理治疗的前身。在罪犯中，Prichard()发现了一部分人并命名为moralinsanity（悖德狂)，这跟当时的主流思潮有关，也就是现在称之为反社会人格(antisocialpersonality)的前身。]
4．在年福柯为他的著作所写的内容提要中说：“最后，２０世纪给疯癫套上项圈，把它归为自然现象(按：即强调精神障碍的生物学基础），系于这个世界的真理。这种实证主义的粗暴占有所导致的，一方面是从奈瓦尔(NervalGerardde—）到阿托尔(ArtaudAntonie-）的诗作中所能发现的抗议激情。这种抗议是使疯癫体验恢复被禁闭所摧毁的，深刻有力的启示意义的努力。”
福柯从人文历史的视角看问题。他的著作提示，对精神障碍的考察和研究，可以也应该有不同的视角。迄今为止，除文化史的视角外，至少有以下五种不同的视角：
1．健康—疾病，即生物学视角；
2．正常—异常，即统计学视角；
3．理性—非理性，即心理学视角，现在的精神病学和abnormalpsychology已经不限于理性，而是涉及认知、情感、意志行为、智力和人格等等；
4．道德—不道德，即伦理学视角，亦即社会的视角，涉及社会规范和风俗等广阔的领域；目前普遍采用的诊断和评定疗效的标准中，有社会功能一项，可以说明这点；
5．有刑事责任、民事行为能力—无刑事责任、民事行为能力，即法学视角。可见，精神障碍是一个异质性范畴(heterogeneouscategory)。对于异质性范畴，既不能有严格逻辑的定义，也不可能有严格逻辑的分类。文化史的视角是对某种文化(福柯限于欧洲文化)作纵的考察，我们还可以在同一时期内对不同文化作横的比较，这就是文化或跨文化精神病学，也可以说是一种广义的社会视角。
上述思考的框架和对待病人的态度具有基本的重要性，对于一位精神科医生来说，尤其如此。毋庸讳言，精神“健康”总是带有道德上肯定评价的意味，而精神“疾病”则免不了道德上否定评价的意味。把世界上的人分成根本不同的两类，精神上健康的人和精神上有病的人，跟儿童看电影总是喜欢问大人“是好人还是坏人”一样地天真和过于简单化。一位精神科医生只有真正看清自己的内心世界里确有精神不大健康或很不健康甚至病态的方面或成分，他才会由衷地尊重坐在他面前的病人。
传统医学把疾病看做一种生物学的状态或过程，这种状态或过程不利于或危害着个体的生存或种族的繁衍，这是疾病的生物学概念。以此为基本概念的医学，人们称之为生物医学模式。20世纪50年代以来，生物医学模式受到了医学社会学家和社会医学家深刻的批评。其实，无需什么高深的理论便可以看出生物医学模式的缺陷。作为一门应用科学，医学的有效性在很大的程度上取决于*府的卫生*策，保健实施系统的组织、分布和运转，医学教育和群众性卫生教育的设施。而经济发展的水平、居民的食物供应和住房条件、环境的污染、烟酒的生产和销售、药物和麻醉剂的管理、人们的风俗习惯等等，也无不明显地或深远地影响着居民的卫生健康状况。行为科学揭示，人们的行为是决定卫生状况和健康水平的重要因素，反过来，后者对前者又起着巨大的作用。
以人口为例。动物具有种群自调节行为(Wynne—Edwards，)，但自从发明工具以后，人类大概早就丧失了种群(即人口)自调节能力。有史以来，总的趋势是人口一直在有增无减，并且增长的速度愈来愈快。从狭隘的生物学看来，多生子女是件好事，它有利于种族的延绵和繁衍。但是，在地球上人口稠密的地区，多子女却是社会普遍认为不可取的。医生给许多人做绝育手术，从生物学上说是在人为地制造疾病，但从社会的角度说却是一件大好事。有人惊呼，人类在退化。这大概是生物医学模式这一刺激引起的反应。抛弃一切人造的物质手段，文明人不仅竞争不过野蛮人，他们根本无法生存下去，连动物也竞争不过了。可是，谁叫你脱离社会去考察孤零零赤条条的人呢?
生物医学是跛足的医学。显而易见，生物医学模式不适用于精神医学的研究，也不利于心理学、社会学和文化人类学的观点方法在精神医学中的应用。目前，精神医学在它的分类和命名系统中已经不大使用疾病（disease)这个术语和概念（除了像Alzheimerdisease等少数例外），而普遍采用精神障碍（mentaldisorder)一语，主要理由是，精神障碍不是一个生物学概念，也不具有狭隘的生物学含义。
有人限于用正常和异常来定义精神障碍，这是不够的。正常和异常是一对统计学概念，它们本身并不意味着任何评价。一个人可以异常地好，也可以异常地坏。天才是异常地好，白痴是异常地不好。同样是痛苦的心理冲突，因痛苦而迸发哲学、科学或文学艺术的火花是异常地好，因痛苦而多年无所作为则是异常地不可取。可见，精神障碍这个概念本身离不开价值判断。人类学家告诉我们，在一种文化中被视为病态的精神状况在另一种文化中却不被视为病态，甚至是社会认为可取的。总之，精神障碍的判定离不开一定文化的价值标准和尺度。
精神障碍是在实践中形成的概念，它现在仍在发展变化之中。参加这一实践的人并不限于医生和生物学家，还有也许为数更多的心理学家、社会学家、教育工作者、社会工作者、法律工作者和人类学家等。
E。Fischer—Homberger（)写道：“神经症一词在过去20年里似乎已经丢失了它原有的某些医学性质，这一部分是由于行为主义对医学的影响，一部分是由于社会精神病学和反精神病学的发展，而更一般地是由于非医学专业人员各种主张的影响，他们声称在精神病学理论和实践的若干不同方面是能够胜任的。”因此，我们最好还是谦虚一些和开放一些，不把精神障碍这个术语视为医生的专利品。
在精神医学广阔的领域中，把精神障碍看作一个心理社会概念(psychosocialconcept)似乎最为可取。看来，这也是唯一能够最广泛地(包括各种非医学专业)被接受的描述性概念。所谓描述，只限于对事实和现象的辨别和界定，它本身不涉及任何理论性假设，如精神障碍的根本性质、可能的原因、病理基础和发病机制等。描述性概念的好处是可以避免讨论一开始就纠缠于谁也说不服谁的争论，又有利于不同专业之间发展共同的语言。如果我们看到，现在科学的发展有赖于不同学科和专业之间的互相影响和渗透，描述的价值便不容低估了。生物学家完全不必担心他们会丢失任何领地，因为用生物学的观点方法对精神障碍者进行卓有成效的研究总是可能的。
简而言之，精神障碍从心理社会角度看是异常的和不可取的。分析起来，精神障碍的诊断包含心理学的和社会的两种标准，缺一不可。举例说，杀人是不好的，杀人者在人口中恐怕不到百分之一。可见，它也是异常的，但这只限于社会标准。如果杀人这一行为不与任何心理学的异常直接相联系，也就是说，杀人时没有知觉、注意、记忆、思维、情绪、智力等的任何明显异常和紊乱，那么，这种杀人便不构成精神障碍。这一点在司法鉴定中的重要性是不可忽视的。有人仅仅根据犯罪情节本身的异常便认为罪犯有精神障碍，审判员若给予驳斥和否定，那是有充分理由的。再举一例，国际疾病分类(ICD-10，)规定，精神发育迟滞的确诊必须符合两项：①智力功能水平低下；②适应正常社会环境中日常要求的能力低下。前一项是心理学标准，后一项是社会标准。单纯智力低下(通常用IQ低于70作为指标)或者单纯社会适应能力低下(例如，不能自理生活、缺乏人际交往技巧或劳动能力)都不足以确诊为精神发育迟滞。当然，要把精神发育迟滞区别于痴呆，还必须考虑起病的年龄以及病态与发育过程的关系。又例如，性偏好的形式是多种多样的，其中相当一部分用社会标准衡量是异常的和不良的，但并非这么多人都有精神障碍。对于性的精神障碍来说，必不可少的一条是性心理的缺陷，即异性作为一个完整的人不能引起病人的性欲，不能激发病人适当的性行为。Kraft—Ebing()早就指出，病态与其说在于异常性行为多么突出，毋宁说更根本的在于正常性心理的缺陷。这话的前一半主要是社会标准，而后一半说的则是心理学标准。事实上，有些没有精神障碍的人为了追求新奇完全可以有各种异常的性行为。
心理学标准将在本书的其余部分详细讨论，因为精神症状的描述就是说清楚某症状是怎样地心理学异常和不可取的。下面就社会标准作进一步讨论。要说明的是，心理学标准和社会标准常常不能分得一清二楚。例如，自知力就既是心理学的也是社会的，下面要谈到的精神痛苦也是如此。分析性的讨论主要是为了方便，尤其是便于初学者学习。
社会标准有两个，符合二者之一便满足了确定精神障碍的社会标准。
1．非建设性的精神痛苦。精神痛苦是主观体验的，也是心理学的。构成精神障碍的痛苦没有任何社会价值，病人长期陷在精神痛苦之中无所作为，甚至因此而导致各种人际纠纷。精神痛苦是人生的应有之义，也许谁都不是完全免疫的。能够“化悲痛为力量”的人是健康的。思想家的精神痛苦成了一种创造的动力，使他们对人生有深刻的理解，达到了凡夫俗子所不可及的境界。基于社会标准，这种精神痛苦不能视为病态。如果没有丧失症状自知力，也没有阻碍求治的社会环境，精神痛苦的病人是主动求治的。求治遂成为临床医生判定精神痛苦之为病态的一个最简易的标准。
2．社会功能受损或有缺陷。大体说来，社会功能可以分解为四个方面：①自理生活的能力；②人际交往与沟通的能力；③工作、学习和操持家务的能力；④遵守社会规则的能力。任何一种能力显著受损或有缺陷都可以视为满足了精神障碍的社会标准，但临床上常见的情况是两种以上的能力都有不同程度的损害或缺陷。
就一般常人而言，风俗、道德、行*和法律这四种社会规则总是特别重要，但对于识别精神障碍它们的重要性有时反而不及残余规则(residualrules)。残余规则是不好概括和归类的规则，同时又是大家都不明说但却是公认为不言而喻的。我们和人家谈话时注视对方的眼睛或嘴脸而不注视人家的耳朵，走路时用整个脚板着地而不只是脚趾尖或脚后跟着地，以及诸如此类便是残余规则的例子。违反残余规则的行为使我们感到古怪，但除了这种感受以外似乎说不出更多的道理。然而，这却是辨认精神障碍的一种十分灵敏的线索。例如，有一位病人每夜改变他卧床时身体的方向，且一旦选定便整夜不变，有时他头朝西脚朝东，有时却头朝北脚朝西睡成90度的曲尺形，使他的妻子十分迷惑而难堪。又例如，一位病人到照相馆照相，坚持要把后脑袋和背对着镜头，摄影师事后不胜感慨地说，他干这一行快30年了，从来也没有见过有这样照相的，真邪门!与这些行为古怪的人进行精神科交谈，我们照例可以发现符合精神障碍标准的心理异常或精神症状。
以精神障碍为研究对象的科学称为精神病理学。这是一门基础科学或理论科学，而精神病学或精神医学是它的一种应用。精神病理学有两种基本的观点和研究方法：
(1)把人看作物质存在的一种形式，看作一个有生命的有机体。用自然科学特别是生物学的方法进行研究，而基本论点是决定论：原因决定结果，物质本体决定精神现象。
(2)把人看作亲在(Dasein)。人有意志，有选择的自由。人能创造意义，而人的活动之间存在有意义的联系。基本论点是目的观，即人性体现着某种目的。
1.2精神健康与道德的区别和联系
精神健康(以下简称健康)有三个特征(区别性特征)：
(1)成长：从幼稚到成熟，而成熟意味着独立自主，有稳定的价值观，能耐受挫折和失败，人格诸方面良好的整合，等等。
(2)发展：从低层次到高层次动机和需要的发展，如从基本需要(缺乏性需要)到潜力的发挥(丰富性需要)之发展。
(3)在同样的社会和经济条件下，逐渐提高生活质量是健康的表现，否则为不健康。对于道德，可以从以下几方面来看其特征：
(1)就行为模式而言，在某一文化里，它是普适的。通俗地说，道德行为是可以推广的，是值得大家学习的。
(2)就动机而言，每一次真正的道德行为都是自觉的，是体现意志自由(自己做出选择和决定)的行为。
(3)就目标而言，道德行为是利他的而非个人功利的；舍己为人是道德行为的最高表现。
精神健康和道德二者相对而言，前者是更加根本性的，而后者是继发性的：为了利群(利他)而牺牲个人健康是道德行为的常例；因为人己之间的利益常相互冲突而难以兼顾。
婴儿可以是健康的，也可以是不健康的，但他们的行为属于非道德的。
自杀是不健康的，但在特殊处境下可以是道德的。
精神障碍是不健康的，但精神病人的行为属于非道德的。
健康对道德起促进作用，但道德行为可以毁坏健康。
健康人个人的(既非人际的，也非公益的)业余趣好可以是各式各样的，但任何一种业余趣好都属于非道德的。健康人格的行为模式是各式各样的，如爱说爱笑或沉默寡言以及各种过渡和混合形式，它们属于非道德的行为模式。可以图解如下(图1-1)：大圆圈内包括个人的所有心理和行为。
如果把任何一类或多类非道德行为说成道德的或不道德的，就叫做泛道德化。
所谓非健康的，即与健康没有关系的，或很难甚至不能评判究竟是否健康的。如属于正常变异的个人风格和行为模式。最常见而浅显的例子是人们走路的步态和姿势真是千差万别，但绝大多数都属于非健康的；又如，绝大多数梦也属于非健康的。
1.3精神障碍的原因
总的说，还不清楚。按照医学的传统，在临床工作中，我们不妨采用3P来考虑，即素因(predisposingfactors)、诱因(precipitatingfactors)和持续因(perpetuatingfactors)。因为这样的思考和分析框架便于构思防治计划和安排适当的措施。下面对三者作简单的分析：
素因：遗传和先天因素，围产期不利因素；
身体(尤其是神经系统)发育和健康的历史(残疾)；
家庭成员(尤其指父母、亲子)的关系及教养情况；
学校教育及师生、同学关系；
社会—文化背景的影响；
个人的经验(经历和体验)和人格特点。
诱因*：生活事件(这是一个很广义的概念：凡是生活中发生的、可以相对清楚地区分出来的一件事，都可以视为生活事件，小到某次在电视节目中看到的夫妻不和或暴力事件，偶然一次与人口角，大到离婚、亲人死亡，都是生活事件)；
身体(包括神经系统)疾病对病人的直接、生物学的影响(病人对患病的态度和心理、行为反应则属生活事件)。
持续因(这是临床医生要对付的主要因素)：
素因和诱因的不利作用持续存在；
本人对精神障碍的认识态度和反应；
家属及其他重要关系人对患病的态度和反应；
本人所在单位对病人的态度和反应，如因病而致休学、职业性质改变、失业等；
受歧视(stigmatization)；
医疗情况；
同时存在身体疾病或其他精神障碍(共病)。
*诱因对精神障碍的发病通常起扳机(trigger)作用。
1.4精神障碍的患病率
改革开放以后，国内文献不断报告了精神障碍患病率的上升，且多归因于竞争激烈和生活、工作节奏加快。这颇引起了许多人的不安。其实，精神障碍患病率上升有很多性质不同的因素在起作用。因此，在精神卫生教育和宣传工作中加大力度和纠正片面观点实有必要。
使精神障碍患病率上升的因素至少可列举以下几种：
(1)流行病学调查方法和筛查工具的改进。林宗义()在名台湾居民中只发现9例神经症(患病率还不到万分之八!)，且没有一例强迫症。不禁使人想起陶渊明《五柳先生传》的最后两句：“无怀氏之民欤?葛天氏之民欤?”
(2)分类系统和诊断标准的改变。如在美国，神经衰弱消失了，抑郁症却广泛流行。这样一来，我国也跟着变。笔者在“抑郁症诊断的变迁”(《上海精神医学》年第2期)一文的末尾就说过：“患病率升高并不一定是一件坏事。”理由是，*府、社会和居民对精神卫生都更加重视了。近几年，笔者在门诊所见到的神经症患者，几乎都被其他医生诊断为抑郁症。在这些医生眼里，神经症似乎不存在，即使存在也无关紧要，而抑郁却千万不能漏掉，实在没办法就来个“焦虑抑郁状态”的诊断，这确实很难让人挑出毛病。但笔者也怀疑，是否可口可乐喝多了?
(3)随着经济发展以及医疗保健和精神卫生的进步，过去人们不注意或不以为病的许多问题，现在都成了精神科医生服务范围以内的事。如夫妻吵架以致心烦不快之类。
(4)新认识和出现新的情况。现在一旦发生地震一类的大灾难，就有不少灾民被诊断为PTSD(PostTraumaticStressDisorder，创伤后应激障碍)，但唐山大地震那时并没有听说有这种情况。又如与艾滋病相关的精神障碍、上网成瘾等。
(5)人口老龄化使老年期的精神障碍增多。请想一想，在“国势有累卵之危，生灵有倒悬之苦”(孙中山《兴中会宣言》)的那种情况下，老百姓有几人能活到老年?
(6)我国所特有的情况。改革开放前被认为*治思想有问题的情况，现在有类似问题的人中，相当一部分归为精神障碍或人格障碍。
(7)文化建设跟不上经济发展。俗谚云，“穷人肚子难受，富人心里难受。”现在富人多了起来，其中一部分难免被医生诊断为抑郁症。
(8)独生子女的精神卫生问题较多，当然，精神障碍患病率也就上升。并且，改革开放前全国没有几个人专门从事儿童精神病学工作。
总之，各式各样的情况，难以尽述，都可以使精神障碍患病率上升。美国精神障碍的患病率(年美国精神病学会主席Fink先生在北京中美联席会议上说，美国患病率为19％)一直比中国高许多。说句笑话，中国经济赶不上美国，精神障碍患病率也休想赶上美国!人类文明进步当然是正值的上升，但也包含着负值的同时增长。这负值究竟是早已根植于文明的“基因”之中，还是“后天”处理失当?这一直有争论，就像人性究竟性善还是性恶一样。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇