重症患者谵妄的管理
作者：刘文汐,PharmD
审核：ShanWang,PharmD,BCCCP
翻译：刘姝灵，复医院
英文原文链接：
ManagementofDeliriumandAgitationinCriticallyIllPatients
背景
谵妄是一种常见的临床症状，其发生往往会延长ICU住院时间、增加死亡率，增长呼吸机通气时间，以及增加医疗费用。ICU患者谵妄的发生率可达80%。而在所有住院患者中，发生率3-29%.
《精神疾病诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）将谵妄定义为：定向、集中、维持、转移注意力的降低，常常合并认知能力减退，如记忆受损或感知障碍。谵妄往往表现为精神状态从基线突然发生变化，一天内症状波动反复。
谵妄可以分为三种亚型：躁动型、萎靡型、混合型。发生最多的两种是混合型（全部谵妄患者中占54.9%）和萎靡型（43.5%）。萎靡型谵妄主要表现为昏睡、呆滞、活动减少，相比躁动型谵妄（烦躁、激惹），症状容易被忽视。
诊断
谵妄诊断的权威标准是DSM-5制定的全面精神评估量表，医院并不实用。因此发展出其他筛查工具，被验证后广泛在临床上被使用。年危重医学协会疼痛（P）、躁动（A）/镇静、谵妄（D）、麻木（I）、睡眠障碍（S）协会在成人ICU指南（SCCMPADIS指南）推荐使用ICU精神混乱评估法（CAM-ICU）和ICU谵妄筛查量度表（ICDSC）对ICU谵妄患者进行监测和监护。
CAM-ICU主要检查谵妄患者的四大基本特征：精神状态急性改变/波动、注意力分散、意识改变、思维无章。ICDSC主要包含8项诊断标准：如意识改变、注意分散、定向障碍、精神异常、精神活动变化、语言/情绪失控、睡眠障碍，症状反复。由于谵妄的形式多变，需要对患者进行全天持续性的监护和复查。
最后，以上评价方法受训后的护士便可有效实施，医院应用广泛。
风险因素
谵妄的风险因素可以分为两大类：诱发因素和致病因素。高龄、认知能力基线水平受损者在很多情况下都有高发风险。术后疼痛控制不佳尤其会增加谵妄发生风险。苯二氮卓类药物使用是导致ICU谵妄因素之一。
谵妄的管理
谵妄的管理包括行为异常的管理及纠正原发疾病两方面。关于谵妄虽然有大量研究，但目前尚无最佳疗法。有限的证据表明，典型（如：氟哌啶醇）和非典型抗精神病药物（如：奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、利培酮）可辅助治疗谵妄引起的躁动。但是，抗精神病药有诸多不良反应，从锥体外系反应到心脏副作用，如Q-T间距延长。应用于谵妄患者时需谨慎选择。
典型抗精神病药有较强多巴胺D2受体拮抗作用，相比非典型类药物，锥体外系反应（如：静坐不能、肌张力增高、肌肉震颤、急性肌张力障碍）和迟发性运动障碍的发生率更高。另外，静脉注射典型抗精神病药如氟哌啶醇和甲硫哒嗪更易引起Q-T间隙延长。但是，氟哌啶醇口服或者肌肉注射引起Q-T间隙延长风险较静脉注射低。研究显示，氟哌啶醇并没有缩短谵妄发生时间，只是减轻症状。
而非典型抗精神病药不仅有多巴胺D2受体拮抗作用，还有抗组胺、抗5-HT、抗α2受体作用，因此会出现一些相应的不良反应：如体重增长、直立性低血压、抗胆碱作用。在非典型抗精神病药中，奥氮平和氯氮平更容易引起代谢紊乱导致体重增长，齐拉西酮引起Q-T间隙延长风险更高，可能导致尖端扭转型室性心动过速（TdP）和心律失常。应用抗精神病药之前，心律不齐高风险患者应做心电图监测。氯氮平和喹硫平的镇静作用更强。因此，选择药物时需要考虑患者的个性化因素。
SCCMPADIS指南不推荐使用胆碱酯酶抑制剂缩短谵妄发病时间。对非酒精或苯二氮卓类戒断症候群的ICU谵妄患者，推荐右美托咪定代替苯二氮卓类药物持续静脉输注。
指南强烈推荐应用非药物方法预防和治疗ICU谵妄，如光线声音控制、尽早活动、疼痛控制、定向训练等。睡眠保健是预防和管理ICU谵妄的重中之重，推荐使用耳塞、强化昼夜节律、尽量减少睡眠紊乱。另外，对插管患者尽早使用物理和康复疗治疗，可以减少ICU谵妄发生率，提高临床疗效。最后，避免对使用呼吸机的患者过度镇静，应以每日间断性镇静和轻度镇静为目标。
根据现有的指南，非药物疗法是控制谵妄的首选，无效时再考虑药物治疗，不推荐将抗精神病药作为常规治疗。专家小组临床经验建议，对症状严重的患者，如焦虑、恐惧、出现幻觉、激惹，或可能对自己或他人造成人身伤害，则应短期使用抗精神病药直到症状缓解。最后要注意在患者出院前停用控制谵妄的抗精神病药，以免长期不必要使用而引起不良反应。
总结
谵妄是住院患者的严重并发症，可能引起各种负面影响。因此，对住院患者尤其是ICU患者的谵妄进行常规的评估和筛查十分重要。目前尚缺乏理想的药物治疗方案，非药物疗法对谵妄的预防和管理应常规实施。最后，有效的治疗方法和谵妄的长期效应有待进一步研究。
参考文献
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