临床工作中，药物性/医源性疾病是指在药物治疗过程中产生的有害于患者的不良反应，有些是单一药物产生，而有些是药物之间的相互作用。后者往往较难识别，因此要求临床医生在疾病的治疗过程中必须掌握丰富的药理学知识。
病例资料
患者，女性，75岁，因「头晕1周，加重3天」入院。
现病史：患者1周前无明显诱因下出现头晕，伴恶心呕吐，有步态不稳，多次摔倒，曾就诊于我院急诊，查颅脑CT示右侧枕部皮下血肿，未予特殊处理，近3天自觉头晕症状加重，为进一步诊治入院。病程中无言语含糊，无肢体麻木无力，无视物重影，无吞咽困难，无耳鸣耳闷听力下降，无发热、上感史。
既往史：有「高血压病、冠心病、抑郁症」病史，长期口服「非洛地平2.5mgbid，舍曲林50mgqd，奥氮平5mgqn」。
查体：BP/85mmHg，神志清楚，言语流利，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，无口角歪斜，伸舌不偏，四肢肌张力、肌力正常，双侧指鼻试验阴性，双侧巴氏征（-），脑膜刺激征阴性。
辅助检查：颅脑MRI示：大脑皮层下动脉供血不足伴老年性脑改变，两侧基底节区、放射冠多发腔梗（陈旧性），左侧顶部钙化。心电图：T波低平。心脏彩超：左室舒张功能减退，二尖瓣钙化伴轻度返流，主动脉瓣钙化伴轻中度返流。
治疗：氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqn，非洛地平2.5mgbid，舍曲林50mgqd（自备），奥氮平5mgqn(自备），己酮可可碱0.2g静滴qd，病程中呕吐曾2次肌注甲氧氯普胺止吐。
病情演变：患者经治疗后，头晕和呕吐症状改善，但出现意识水平下降（昏睡）、高热，伴肢体肌张力强直表现。
完善血、尿、粪便常规、降钙素原、血培养，胸腹部CT等检查均未见异常。建议腰穿检查，家属未同意。脑电图亦未能配合检查。
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随着体温的波动，患者生化肌酸激酶由入院时的正常水平（85U/L）进行性上升至U/L。
分析发热原因患者入院体温正常，入院后出现高热，结合患者高热、意识水平下降、肌张力增高、肌酸激酶升高，同时病程中有应用多种多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺、奥氮平），考虑恶性综合征。
调整治疗：停用舍曲林及奥氮平，加用金刚烷胺0.1gtid鼻饲，溴隐亭2.5mgtid鼻饲。
患者体温迅速下降，意识状态好转至清醒，肌酸激酶水平下降。
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讨论
什么是恶性综合征
恶性综合征（Neurolepticmalignantsyndrome,NMS）由法国精神病学者Delay于年首次报道，是指抗精神病药物所致的一种少见的、严重的药物不良反应，其临床特征主要为发热、肌强直、自主（植物）神经功能紊乱和明显的精神症状［1］。
哪些药物可导致
几乎所有抗精神病药物，精神分裂症与中枢多巴胺功能紊乱高度相关，绝大部分抗精神病药通过拮抗多巴胺D2受体改善症状，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、奥氮平等。阻断中枢多巴胺通路的一些非抗精神病药物（甲氧氯普胺等）。帕金森病治疗过程中一些抗帕金森病药物如普拉克索、金刚烷胺和左旋多巴的减量和停药也能引起NMS。可以看出，抗精神病药物并非是造成恶性综合征唯一的原因。
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发生机制
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诊断标准
DSM-5有关NMS的诊断要点［2］：
在症状发生前72小时内使用过多巴胺受体拮抗剂；体温过高（至少两次口腔测量＞38.0℃），伴大量出汗；广泛的肌肉僵直，严重时被描述为「铅管样」，可能与其他神经性症状相关（例如，震颤、流涎、运动不能、肌张力障碍、牙关紧闭、肌阵挛、构音障碍、吞咽困难、横纹肌溶解症）；肌酸激酶至少是正常上限的4倍；谵妄或从木僵到昏迷的意识改变；自主神经的激活和失稳，表现为心动过速、出汗、血压升高或波动、尿失禁和面色苍白、呼吸急促。该患者入院时体温、意识、肌酸激酶均正常，虽然口服有多巴胺拮抗作用的奥氮平，但尚未发生NMS，在联合应用甲氧氯普胺后，进一步加强多巴胺拮抗作用，诱发了NMS。
治疗方案
（1）首先是停用致病药物，加强补液支持、退热等对症处理。（2）同时可考虑应用以下药物。来源：作者提供
（3）电休克治疗对于药物治疗难以控制的NMS，或急性代谢症状消退后出现持续紧张和类帕金森综合征表现的患者，一般考虑可给予6～10次的电休克治疗，但对于有横纹肌溶解的患者在麻醉时使用琥珀胆碱应慎重，以免出现高血钾症及心血管并发症。
启发：甲氧氯普胺是临床常用的止吐药物，在神经科常用于顽固性呃逆以及眩晕患者止吐治疗，锥体外系不良反应临床上时有发生。
但由于其为多巴胺受体拮抗剂，有诱发NMS的可能，尤其是对于应用抗精神病药物的精神疾病患者，能够加强多巴胺拮抗作用，NMS发生的易感性增加，因此该药物应慎用于精神疾病患者。
策划陈文筱投稿
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