摘/要
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听力减退是老年人致残的常见原因,可严重影响老年人的生活质量和社会功能?许多研究发现,听力减退与多种精神疾病的发生?发展有关,已成为精神疾病的研究热点之一?本文将从病理?生理?神经解剖学等方面就听力减退与精神疾病的相关研究及其干预措施进行综述,在精神疾病防治方面具有一定的指导意义并为其提供新的思路?
听力减退是与衰老相关的一个常见问题,也最容易被低估和忽视?除了典型的临床症状如耳鸣?听觉过敏?耳聋?幻听及听觉失认等,听力减退患者还会出现神经认知障碍和精神症状,严重影响患者的生活质量与社会功能?现有研究发现,听力减退与神经认知障碍?焦虑?抑郁?精神病的发生发展密切相关,是精神疾病发展的潜在危险因素?本文就听力减退与精神疾病的相关研究作一综述?
壹
听力减退的概述
1.1听力减退的定义及分级标准
按照世界卫生组织年日内瓦会议的定义,听力减退指任何程度的听力损失,包括听力残疾?听力残疾的定义[1]:成人为较好耳0.5?1.0?2.0和4.0kHz四个频率永久性非助听听阈级(hearingthresholdlevel)的平均值≥41dB,儿童(15岁)为较好耳0.5?1.0?2.0和4.0kHz四个频率永久性非助听听阈级的平均值≥31dB?流行病学研究通常用可听见的dB值来衡量听力减退的严重性?根据听力减退程度分为轻度(26~40dB)?中度(41~60dB)?重度(61~80dB)?极重度(≥81dB)?只要成人听力较好耳的0.5?1.0?2.0?4.0kHz四个频率永久性非助听听阈级的平均值25dB即称为听力减退?
1.2听力减退的流行病学特征及病因学
据全球疾病负担研究数据统计,听力减退已成为老年人致残的第三大主要原因,仅次于心脏病和关节炎,严重影响老年人的生活质量,并成为全球健康的主要问题[2]?据报道,全球有超过6%的人口患有听力减退,预计到年,听力减退的患病率将增长到近10%[3]?男性的患病率高于女性,并且随着年龄的增长呈指数级增长,20~29岁的成年人听力减退患病率为3%,60~69岁人群的患病率为49%,而年龄超过85岁的老年人群的患病率可达80%[4]?
有学者按照人类常见残疾发生的原因,将年第二次全国残疾人抽样调查听力残疾的致残原因进行了系统的归类[5]:①先天性残疾,包括遗传?母孕期病*感染?早产和低体重新生儿窒息?高胆红素血症?全身性疾病;②获得性残疾,包括传染性疾病?中耳炎?自身免疫缺陷性疾病?老年性耳聋?药物中*?创伤或意外伤害?噪声和爆震;③原因不明及其他?其中前5位致残原因分别为老年性耳聋?原因不明?中耳炎?全身性疾病?药物中*?
1.3听力减退的神经解剖学
听力减退通常伴随着大脑中听觉区域灰质和白质的加速萎缩和听觉皮质神经元的凋亡增加?研究人员应用基于体素的形态学测量方法分析大脑灰质体积的改变,发现听力减退患者局部灰质体积缩小,主要位于右前扣带回?双侧额内侧回以及颞上皮质?此外,磁共振弥散张量成像显示,听力减退患者白质的完整性破坏,主要是右侧上?下纵束,皮质脊髓束,额枕下束,枕上束和丘脑前束等区域的丢失[6]?动物研究发现,听力减退后脑干中的细胞密度会降低,特别是在耳蜗背核?上橄榄和下丘?丘脑的内侧膝状体和初级听觉皮质[7],主要累及听觉中枢通路的主要环节?Huang等[8]进一步研究提出miR-34a/bcl-2信号通路可能参与C57BL/6小鼠听觉皮质神经元凋亡的过程;在听觉皮质初级神经元中,miR-34a可通过下调bcl-2表达,促进听皮质神经元凋亡?因此,听力减退应尽早干预,不仅是改善听力,也是保护大脑?
贰
听力减退与精神疾病
2.1听力减退与神经认知障碍
2.1.1听力减退与神经认知障碍的相关性
自从20世纪80年代Uhlmann等[9]提出听觉功能减退与老年人认知下降有关的假说后,越来越多的以人群为基础的研究表明神经认知障碍与听力减退之间存在关联?年,Lin等[10]研究人员调查了听力减退和认知下降之间的纵向关系,研究招募了名患者,在纳入后的第5年做了听力测试,第5?8?10?11年对患者做了认知测试?他们发现在6年随访期间,听力减退患者认知能力下降的风险增加24%,基线听力受损患者与无听力受损的相似患者相比,每年认知功能的下降幅度高达32%~41%,并且认知能力下降的风险与听力减退的严重程度呈线性相关?另外,在C57BL/6J小鼠的动物模型中也证实,长期中度听力损失可导致与空间工作和识别记忆相关的认知能力下降[11]?
助听器是延缓了认知障碍的发展还是逆转了认知障碍的临床进程,目前仍存在争议?年,Mulrow等[12]进行了一项关于听力损伤和生活质量变化的随机试验?他们发现,有助听器的受试者的认知功能有所改善?后来,Choi等[13]发现,使用助听器后,听力受损个体的短期记忆和学习能力有所改善?Desjardins等[14]的研究也证实了这一点,助听器的使用可以提高短期认知能力,包括记忆?注意力和处理速度?然而,一旦停止使用助听器,这些改善就会恢复到基线水平?在一项以人群为基础的纵向研究中,研究人员首次发现,由于使用助听器,认知能力下降的速度显著放缓[15]?年,Wong等[16]对34名听力受损的老年人进行了一项前瞻性研究,发现尽管配备了适当的助听器,但助听器只在提高对声音和语言理解的敏感性方面有显著的益处?然而,认知能力下降仍然显著,助听器并不能完全弥补这一缺陷?人工耳蜗是一种替代的电子设备,适用于传统助听器几乎没有用或没有好处或不能使用的重度听力减退患者?年,有学者对—年间发表的研究听力减退与认知关系的33篇文章进行了meta分析,表明听力减退与认知问题显著相关,研究还表明听力减退干预治疗如佩戴助听器等可有效防止认知能力减退[17]?Cosetti等[18]进行了一项纵向研究,研究人工耳蜗植入对老年女性患者认知功能的影响?虽然他们只招募了7名患者,但结果显示,45%的参与者表现出中度到明显的改善,其中记忆和语言是最成功的领域?由此,老年妇女的耳蜗植入可以改善认知功能?
2.1.2听力减退与神经认知障碍的联系机制
关于听力减退和神经认知能力下降之间的联系,目前存在以下几种假说:感觉剥夺假说,认知负荷假说和共同病因假说?最近,Park等[11]研究发现,海马内磷酸化微管相关蛋白和脂褐素的沉积是听力减退小鼠认知改变的基础?Bhargava等[19]实验发现,高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia,HHcy)通过基质金属蛋白酶-9(matrixmetalloproteinase-9,MMP-9)诱导的血脑屏障破坏和微血管通透性增加,促进认知功能障碍和阿尔茨海默病,同时MMP-9的增加也会破坏耳蜗螺旋器毛细胞间的连接,导致听力减退?进一步研究发现,敲除小鼠MMP-9基因能够消除这些功能改变?因此,MMP-9基因与听力减退及认知功能下降均呈正相关?相关研究表明,认知功能障碍相关的神经改变表现为高级听觉处理中枢听觉核损伤,正如上文所提到的,听力减退也会加速大脑中听觉区域灰质和白质的萎缩和增加听觉皮质神经元的凋亡?因此,不排除听力减退和神经认知障碍共有的神经解剖学起源?
2.2听力减退与焦虑障碍
2.2.1听力减退与焦虑障碍的相关性
近年来,很多研究报告都显示,听力减退患者的焦虑等心理压力水平升高?来自爱尔兰的一项大样本(n=)横断面研究发现,听力减退与75岁及以上的成年人临床诊断的“抑郁-焦虑综合征”有关[20]?Contrera等[21]在对名年龄在76~85岁之间的受试者进行的横断面研究中发现,轻度听力减退的人群出现焦虑障碍的概率是普通人群的1.32倍,并且随着听力减退程度的加重,这种焦虑的概率会增加?最近的一项系统综述[22]表明,听力减退人群的焦虑患病率高于一般人群,在纳入的10个研究中,焦虑症状在接受听力手术干预后(植入人工耳蜗)均有所减轻?因此,焦虑症状的出现可能与听力减退本身有关?
2.2.2听力减退与焦虑障碍的可能联系机制
Palmer等[23]的研究表明,耳聋基因的遗传检测可影响听力减退患者的心理健康?增加成年聋哑人接受基因测试的机会,可能有助于增强他们的自我认知,改善患者的自控能力和焦虑水平,但对其抑郁水平没有影响?Vetter等[24]发现,尿皮质激素(urocort-in)缺乏的小鼠表现出听力减退和焦虑样行为增加?由此推测,尿皮质激素与听力和焦虑症状均有关?此外,一项meta分析表明,在焦虑症患者中观察到扣带回?额回?颞中回和中央前回的区域灰质体积都有所减少[25]?此外,在社交焦虑症患者中,也观察到杏仁核和海马区对焦虑刺激反应过度?听力减退的神经影像学研究显示,颞回?额回?初级听觉皮质和下丘脑的灰质体积缩小?这些发现表明听力减退患者皮质和皮质下结构的病理生理变化与焦虑症状患者皮质和皮质下结构的病理生理变化似乎存在重叠?
2.3听力减退与抑郁
2.3.1听力减退与抑郁的相关性
近年来,已有不少研究证实听力减退与抑郁有关?在一项早期大样本研究中,研究人员发现,与普通人群相比,听力减退的老年人在抑郁症状量表上的得分也更高[26]?Saito等[27]认为,自我报告的听力减退与抑郁的关系比纯音测听法测量的听力减退更密切?年,研究人员利用英国生物银行(UKBiobank)收集的10万多名受试者的数据,通过横断面研究[28]发现,听力减退和抑郁症之间的联系在较年轻的参与者(40~49岁)和较轻的抑郁症中更为明显?Gopinath等[29]发现抑郁症状与轻度而非中度或重度听力丧失有关?而Jayakody等[30]却提出相反的观点,他们认为中度至重度的听力减退与抑郁症状显著相关?因此,需要更多的研究来证实听力减退的严重程度与抑郁症状的关系?在一项纵向研究中,研究人员发现了一种相反的因果关系,发现患有抑郁症的人突然失聪的风险增加(OR=1.45)[31]?
2.3.2听力减退与抑郁的联系机制
Rutherford等[4]提出了以下可能的神经生物学机制?在神经层面上,慢性听力减退可能导致中枢听觉通路的激活减少,这进而可能导致认知控制网络的补偿性激活增加,听觉-边缘连接的中断,以及继发于去传入的额叶脑区萎缩?这些病理变化通过减少认知储备和增加执行功能障碍,破坏有序的情绪反应和调节过程,其结果是增加抑郁风险?在行为学机制上,听力减退患者与他人沟通交流困难,这可能会导致社交孤立?孤独,以及随之而来的抑郁?
2.4听力减退与精神病
2.4.1听力减退与精神病的相关性
长期以来,精神病学家一直在研究听力减退与精神病之间的关系?以往研究表明,听力减退是导致精神病或精神分裂症的潜在危险因素?Kraepelin年首次报道听力减退患者存在偏执和迫害妄想等精神病症状?随后有研究报道,慢性耳聋可能是晚年发生偏执狂精神病的重要原因[32]?Thewissen等[33]研究表明,在18~64岁的人群中,听力减退与精神病发生之间存在关联?听力减退患者会出现阳性精神病症状如幻觉?妄想等;同时,听力减退的人罹患精神疾病的风险也增加了3倍?Blazer等[34]的数据也表明,65岁以上的老年人群如果自我报告听力减退,3年后出现偏执症状的风险显著增加?最近,一项以人群为基础的大型(n=)纵向研究表明,听力减退的老年男性临床诊断为精神病者比没有听力减退的老年男性高出近3倍[35]?研究还显示,听力减退的老年男性在随访期间突发精神障碍的可能性是同龄男性的2倍,并且这些关联不能归因于年龄或其他并发的医学疾病?据统计,有13%的精神分裂症患者存在耳垢栓塞[36],老年人群则高达31%[37]?已有证据证明,去除耳垢可以改善听力?因此,通过治疗耳垢栓塞避免传导性听力减退是提高精神分裂症患者生活质量的一种简单的干预措施?此外,植入人工耳蜗也是有效的方法?年的一份病例报告显示,一名患有进行性神经性听力减退的成年男子在植入人工耳蜗后,精神病的症状有所缓解,并由此推断听力减退是精神病的一个潜在因素[38]?
2.4.2听力减退与精神病的联系机制
听力减退患者患精神病风险增加可能与以下神经生物学机制有关?精神分裂症与中枢多巴胺功能亢进有关?相关研究表明,听力减退可能通过社交障碍和多巴胺能系统的增敏增加精神分裂症的发生风险[39]?听力减退经常会导致社会孤立感和孤独感,这些往往与精神病的发展有关[40]?长期置身于被排除在多数群体之外的经历中,可能会导致中脑边缘多巴胺系统的活跃性增加和(或)敏化,多巴胺释放增多,从而增加患精神分裂症的风险[41]?另外,动物实验也证实,反复的社交失败会导致多巴胺系统的敏感性增加,选择性地导致中脑边缘多巴胺的释放[42]?
综上所述,听力减退患者出现神经认知障碍?焦虑?抑郁和精神病的风险增加,并可能进一步影响患者的生活质量和社会功能?听力减退的危险因素很多,有先天性的?获得性的和原因未明的?生活中,我们应该更加