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患者情况
马某，女性，28岁，无业，体重75kg，身高cm。主诉“疑人害己8年余”。
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病例特点
1.青年女性，无明显诱因起病，社会功能受损。
2.现病史
患者于年无明显诱因缓慢起病，当时表现为“感觉有人跟踪自己，手机被人窃听”，被家人送至中国医院门诊就诊，诊断为“偏执型精神分裂症”并给予奥氮平治疗，具体治疗剂量不详。治疗10余天后未见明显疗效，医院治疗，诊断同前，给予“氨磺必利”治疗，最大治疗剂量达0.6g，后症状好转出院，出院后可坚持服药达半年，恢复较好，能正常上学。后因发胖、锥体外系作用，门诊换服齐拉西酮治疗，最大剂量mg维持治疗，坚持服用1个月后病情复发，门诊换用“利培酮”治疗，最大剂量至6mg，应用2个月后病情未见明显变化，自行停药。2个月后病情加重，表现为“说苹果有*，有人要害自己，电脑被人监控”，家人将其再次医院住院治疗，诊断同前，给予“奥氮平”最大剂量20mg治疗，住院40余天，病情好转后出院，症状明显减轻，但仍不觉得自己有病。坚持服药5个月（剂量不详），后因体重增加换用阿立哌唑治疗，最大治疗剂量达30mg，经3~4个月治疗后，减量至20mg维持治疗。治疗效果较好，精神症状基本消失，但对疾病无准确认识。
年7月患者前往美国读研究生，4个月后自行停药，停药后2个月病情加重，在美国的医疗机构接受住院治疗，给予氟奋乃静最大剂量30mg，劳拉西泮药物治疗。治疗好转后于年3月回国，家人因其服用药物后精神萎靡，故停止药物治疗，服用蒙药治疗。后病情加重，家人再次给予阿立哌唑治疗，最大剂量30mg，服用2个月后无明显效果。此时患者受到精神症状影响，在家人不知情的情况下自行前往北京，称有恐怖分子在找自己，躲在出租屋内不吃不喝，幸被家人找到，并医院住院治疗，被诊断为“精神分裂症”，给予“帕利哌酮”“奥氮平”联合治疗，其药物使用剂量分别为9mg及10mg，并同时给予MECT治疗（具体次数不详）。效果好转后出院，坚持服药1个月后，患者自觉恐怖分子不再找自己，但不觉自己有病，并要求在北京工作。
患者在京期间病情再次复发，外走失联，失联医院，医院工作人员发现其精神异常联系其父母，父母将其从北京接回通辽市，医院治疗。诊断同前，初始应用帕利哌酮9mg/d、奥氮平10mg/d，1个月后病情改善不明显，换用氨磺必利治疗，最大治疗剂量为0.6g，3个月后好转出院。出院后患者未坚持服用药物，病情再次复发，表现为言语异常，述自己前男友是美国最大资本家的儿子，和自己一个大学同学一起谋害自己，自己并没有病，从前住院只是前男友布局的“游戏”，认为自己的家人被他们“下药”了，因此一反常态，自己的一举一动及脑子里的想法都被监控了，一切都是因为与前男友“反目成仇”导致。家人带其到我院门诊就诊，口服氨磺必利0.8g/d，阿立哌唑30mg/d，病情逐渐好转，但仍能感觉到自己的“男朋友”通过无线电波及光束联系自己，并出现血清催乳素升高至μIU/ml，出现闭经问题、坐立不安症状故到我院住院治疗。
3.既往史
既往身体健康，家族史阳性，患者表哥患有精神分裂症。
4.体格检查
心肺听诊未见异常，未查及神经系统阳性体征。患者四肢略僵硬，肌肉紧张。
5.精神检查
意识清晰，接触一般，定向力完整，注意力集中，未查及思维形式障碍，可查及患者存在思维内容障碍，存在被害妄想、被控制感、思维被洞悉感及特殊意义妄想，未查及感知觉障碍，情感反应协调，情绪一般，意志活动一般，自知力不存在。
6.理化及辅助检查
血常规、尿常规、甲功五项、甲乙丙肝检测、梅*抗体检测、HIV测定、脑电图+脑地形图、肺部CT、头颅MRI、腹部超声均未见异常，血催乳素检查：μIU/ml，氨磺必利血药浓度.79ng/ml，阿立哌唑+脱氢阿立哌唑血药浓度ng/ml，生化三十三项显示甘油三酯2.1mmol/L。
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病情分析
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初步诊断
1.精神分裂症；2.高催乳素血症；3.锥体外系综合征；4.高脂血症。02
诊断依据
1.患者青年女性，总病期8年，社会功能严重受损。2.意识清晰，接触一般，定向力完整，注意力集中，未查及思维形式障碍，可查及患者存在思维内容障碍，存在被害妄想，被控制感，思维被洞悉感及特殊意义妄想，未查及感知觉障碍，情感反应协调，情绪一般，意志活动一般，自知力不存在。3.血催乳素检查：μIU/ml。4.可查及患者四肢略僵硬，肌肉紧张。5.生化三十三项显示甘油三酯2.1mmol/L。03
鉴别诊断
1.器质性精神障碍：该患者既往健康，否认头外伤史及器质性疾病史，查体未见器质性疾病体征，故可排除。2.精神活性物质所致精神障碍：该患者无此类物质接触史，无相关临床症状，故可排除。3.双相情感障碍：患者其妄想带有夸大意味，但追溯病史未查及躁狂及轻躁狂病史，患者目前未见情绪高涨或情绪低落症状，患者目前主要以精神分裂症阳性症状为主，故暂排除此诊断。04
诊疗考虑
1.年轻女性，BMI指数：27.54kg/m2，提示体重过重，存在代谢问题，存在锥体外系不良反应，且病情控制不佳。2.既往患者曾服用奥氮平、利培酮、氨磺必利、齐拉西酮、阿立哌唑、奋乃静等药物治疗，均足量足疗程，其效果欠佳，故考虑在症状控制方面考虑MECT治疗或氯氮平药物治疗，但氯氮平引起代谢风险较高，需要谨慎使用。05
诊疗过程
1.与患者家属沟通后，家属提出要求，希望不影响代谢问题，不使用氯氮平及MECT治疗，诉既往MECT治疗患者记忆力受损较严重，希望调整药物治疗。2.在住院过程中首先减少阿立哌唑药物治疗剂量，维持氨磺必利0.8g/d治疗不变，待阿立哌唑停用后，增加鲁拉西酮药物治疗，待鲁拉西酮药物治疗剂量至80mg后，开始减少氨磺必利药物治疗。患者服用鲁拉西酮80mg，氨磺必利0.2g时，月经仍未出现，但患者病情控制较好，虽自知力未恢复，思维被洞悉感、被控制感及被害妄想均消失。能配合服用药物，其血脂降至1.6mmol/L，锥体外系不良反应消失。但血清催乳素仍达μIU/ml，仍出现闭经问题。停氨磺必利后，患者血清催乳素水平明显下降，恢复至正常，目前维持鲁拉西酮80mg/d，未见躯体不适，体重下降至63kg，BMI指数23.14kg/m2，血脂恢复至1.5mmol/L，未见椎体外系不良反应，血清催乳素恢复至μIU/ml，月经恢复。患者精神症状控制理想，虽自知力未恢复，但能自己坚持服用药物，能在家进行工作。06
诊疗体会
1.鲁拉西酮对于多种药物未取得良好疗效的患者，仍能显示出优秀的治疗效果。2.鲁拉西酮对患者体重、代谢无影响，对女性患者是优先选择药物。3.鲁拉西酮在达到80mg的治疗剂量时，仍未见明显椎体外系作用，具有较高的安全性。*本文仅供医学交流，用药请遵医嘱。—END—看完记得