作者：胡秀红陈易波
来源：医学界麻醉频道
全身麻醉术后谵妄每年都有报道，尤其是老年患者发生率更高。目前人口老龄化趋势越来越明显，老年患者的增多也让麻醉医生甚为头疼。临床工作中如何避免术后谵妄的发生及发生后的处理显得尤为重要。下面就一例术后发生谵妄的患者的处理，来说说谵妄那些事。
一、临床资料
男患，68岁，诊断：1、右股骨粗隆间粉碎性骨折；2、右大腿软组织挫伤；3、陈旧性肋骨骨折；4、左肾结石；5、偶发房性早搏。拟于全身麻醉下行右股骨切开复位内固定术。询问病史：患者自述平素喜饮酒40余年，但量不大，少量抽烟。查体阴；辅查：胸部X片示左侧肋骨骨折，陈旧性可能；腹部B超示：左肾结石；心电图示：1、窦性心律2、偶发房性早搏3、T波低平。肝肾功阴，血常规示：HGB92g/L,RBC3.04*10`12/L,HCT29.1%。患者入室P96次/分，BP/84mmhg，SPO%(吸氧后99%)，开放外周静脉给予地塞米松10mg、盐酸戊乙奎醚0.5mgiv；给予咪达唑仑5mg+枸橼酸芬太尼0.15mg+依托咪酯20mg+阿曲库铵10mgiv诱导插管，术中给予盐酸瑞芬太尼+异氟醚维持。术中平稳，术毕接静脉镇痛泵（舒芬太尼1.2ug+地佐辛0.1mg/h）返回病房。手术当夜患者伤口疼痛，睡眠差，值班医生给予曲马多口服，具体不详，术后第二天患者家属诉患者一夜未眠，间断胡言乱语，手似在抓东西。查看患者，生命体征平稳，神清，问答切题，否认夜间未眠，综合各种情况考虑术后谵妄，建议看护患者以防意外，给患者一个安静舒适的环境，给予安定5mg睡前口服，三天后恢复正常，一周后康复出院。
二、讨论
什么是谵妄？
谵妄又称急性脑综合症（ABS）或急性可逆性意识障碍，其发生原因大多是多种躯体疾病，又称急性脑症状群。是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同时，表现为意识混浊、意识范围狭窄、定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉，幻觉以幻视多见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象。
谵妄属于意识内容的改变，其病理基础是整个大脑皮质功能的障碍。既往文献也有将谵妄归类或等同于意识模糊，其实谵妄是较意识模糊更为严重的意识障碍类型。
谵妄都有哪些表现？
谵妄常急骤起病，有时可见某些前驱症状，如焦虑、不宁、恐惧、对声光敏感、失眠、恶梦等。认知障碍可从轻度感知迟钝、理解困难、意识模糊、谵妄，直至昏迷。早期呈现注意集中与构思困难，随之出现推理逻辑障碍，思维零乱、联想减少、理解和回忆减退。通常以时间及地点定向最易受损。轻度谵妄时往往只有时间定向的丧失，除严重谵妄外，一般尚保持对人物的定向。感知障碍以视觉性错觉和幻觉为常见，内容多呈恐怖性，与此同时，结合患者病前性格，可出现历时短暂、片断的被害妄想和相应的情绪和行为反应。生动梦境和梦呓样状态，亦为常见。
认知障碍常呈昼轻夜重的波动，某些病人的谵妄仅于夜间出现，如本例患者就是比较典型的夜间出现，白天清醒时间缩短，呈现困倦和嗜睡，而夜间则见清醒，并出现激动不安，因此，正常睡眠-清醒周期被打乱或甚至颠倒。
患者的精神运动性行为可以减少或增多，他们可能处于嗜睡、呆滞、少语、动作减少、甚至呈亚木僵状态，幻觉和错觉不突出（活动过少型）；多数呈现骚动不宁、高声乱语、丰富错觉和幻觉（活动过多型）。后者较易唤起家属及医护人员的注意，而对少动的病人，则不易引起注意，以致贻误及时诊治。病人可从少动安睡状态，突然转入兴奋躁动；但若激越谵妄患者突然变得安静嗜睡，则应警惕其本身内科疾病的恶化，可能是陷入昏迷的前奏。在幻觉妄想的支配下，有时可出现危险的攻击或逃避行为，因而可能导致意外。情绪方面早期多呈轻度抑郁、焦虑、激惹易怒，病情加重时，情绪变得淡漠，如伴有精神运动性兴奋，则情绪呈恐惧、激越或迷惑。谵妄状态一般可持续5~7天，而获缓解。如基本病情继续发展，未予控制，则可继以昏迷、死亡或残留遗忘-痴呆综合征。
引起谵妄的原因有哪些？
引起谵妄的原因很多，常见的如1感染、2撤药反应：大多数老年人尤其农村老年人长期每天都有饮酒史，突然停用也可引起谵妄，这并非故意造成，因为患者对酒精并无依赖，住院后自然就停用，而医护很少想到这个问题。3药物或有*物质：如镇痛剂（阿片类），抗生素，消炎剂，胃肠药，抗高血压剂，各种抗精神药等。4外伤：头部外伤、手术等。5急性血管意外如休克、高血压脑出血等。6缺氧：贫血、低血压。7营养不良，尤其是维生素B缺乏。8代谢紊乱:肝肾功能障碍、酸碱中*、脱水等。9内分泌系统如甲亢、高血糖、低血糖等。
全身麻醉术后谵妄发生率以老年人居多，针对本例患者引起谵妄的可能原因有：1这可能与麻醉药物的应用如吸入麻醉药异氟醚、镇痛剂阿片类药物的使用，抗胆碱药的使用等；2患者长期饮酒史，入院后停饮酒，不除外酒精戒断症；3随着年纪的增大，对手术、麻醉及药物的耐受能力下降，手术刺激、贫血、术后水电解质紊乱、缺氧等直接或间接影响脑的血流循环及代谢，而产生谵妄；4心理因素，老年患者心理承受能力降低，术前术后对疾病的担忧、焦虑、烦闷、抑郁都可能引起。
如何避免或防止谵妄的发生呢？
这是一个很严肃的问题，医院后，一是认为自己的病情很严重害怕医治不好，二是担心子女不愿照顾自己，加上进入陌生的环境，特别是医护态度冷漠时，会感到恐惧，医院病房基本上都是多人同一房间，人多嘈杂，缺乏安静的休息环境，基本上都是休息不好的。
若是要接受手术的患者，建议术前多进行沟通、安慰、鼓励，消除患者紧张的心理，可否术前给予适当的镇静，让患者睡个舒服的好觉，术中尽量减少易引起谵妄的麻醉药物的使用，术后加强镇痛管理，尽量减少感官刺激,并随时访视，使患者有安全感，给患者提供一个舒适的围手术期环境。
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