由于筛查程序过于繁琐，临床中术前衰弱和认知障碍筛查并未得到广泛应用，用于评估的工具之间也未形成统一共识。近日MariaJ.Susano等人在Anesthesiology刊文，在择期老年脊柱手术患者中使用FRAIL量表进行术前衰弱筛查以及使用Mini-Cog和动物名词流利度测试认知水平。
vision麻醉眼界订阅医院麻醉科周红梅主任进行文献解读，深入剖析患者术前衰弱与认知功能与术后不良结局之间的关系。
研究背景
术后谵妄是老年患者术后一种常见并发症，发生率高达20%~80%。因此，许多指南建议老年患者常规进行术前筛查以确定术后谵妄与不良结局之间的关系。衰弱是术前筛查中的一项重要指标，其特点为老年人生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退以及认知障碍的非特异性状态。有调查表明，在社区居住的老年群体中约有10%~40%处在衰弱或衰弱前期以及认知障碍或明显痴呆。同样情况在老年手术患者中也普遍存在，并且与术后谵妄、住院期间其他并发症、住院时间延长、非家庭式出院、再次住院以及死亡的风险增高相关。
尽管如此，术前仍未常规进行衰弱和认知障碍的筛查。造成这种情况的原因很多，研究者认为主要原因是这种术前筛查程序过于繁琐且耗时。Mini-Cog和动物词语流畅性测验这些简单的测量工具在一定程度上可以解决上述情况的发生且可有效地识别出术后不良结局的患者。虽然目前存在许多评估术前衰弱的工具，但是对于哪一种最合适术前实施尚存在争议。目前为止，主要依赖于衰弱指数或衰弱表型等工具探究衰弱与术后不良结果之间关系，但是这些工具相对耗时和费力，未能广泛应用于术前筛查。考虑到衰弱与术后不良结局的相关性，术前衰弱的评估仍然是一项重要的临床举措。
研究目的
假设使用简单的衰弱或认知筛查工具可以识别出术后谵妄和其他并发症的高风险患者。本研究为前瞻性研究，选择择期行脊柱手术的老年患者，术前使用FRAIL量表（疲劳感、耐力、步行能力、健康状况、体重状况）进行衰弱筛查，以及Mini-Cog和动物词语流畅性测验测试认知水平。之前有研究已证实上述工具可有效的识别术后谵妄与不良结局的发生风险，次要目的是探索衰弱与认知能力、住院期间其他并发症、非家庭式出院以及住院时间等不同因素之间的关系。
研究方法
研究类型
该研究是一项前瞻性观察队列研究
主要纳入标准
招募年4月14日至年10月9日期医院（波士顿美国）择期行脊柱手术的患者（年龄70岁）。在接受或未接受认知功能和衰弱筛查的患者中，术后谵妄（主要结果）的差异性为50%（P=0.05），假设术后谵妄的发生率基线值为15%，设置α=0.05，Power=0.85，随访脱落率约为10%，则该研究计划纳入名患者。
主要排除标准
通过电子病历中的术前评估表排除择期门诊手术，有明显脑卒中史或脑部肿瘤史，未矫正的视力或听力受损（无法看到图片，无法阅读或听到指令），优势手使用受限（绘画能力受限），和/或失语、失读或不懂英文的患者。
量表介绍
在术前4周内对患者进行预定的评估和筛查，使用FRAIL量表确定衰弱与否，并通过Mini-Cog和动物词语流畅性测验评估认知水平。FRAIL量表是由五项内容构成的简单问卷调查，包括疲劳、耐力（不能上一层楼）、步行能力（不能走一个街区，约m）、健康状况（确诊5种及以上疾病）、近一年内体重减轻（5%），为阳性结果。符合一项衰弱指标计1分，计分范围0~5分，0分为无衰弱，1~2分为衰弱前期，≥3分为衰弱。
Mini-Cog量表是一项简单、有效、省时、便于管理的认知测量工具，能够筛查早期认知障碍。该量表主要包括三项内容：即刻回忆、短延迟回忆和画钟试验（CDT）。评分≤2分被认为可能存在认知障碍。动物词语流畅性测验同样也是一项简单的认知筛查工具，即要求患者在60秒内尽可能多的说出动物名词，之前的研究证实得分16分与术后谵妄有关。
研究分组
根据手术的复杂性和侵入性进行了分组：显微椎间盘切除术属于1级；腰椎椎板切除术、颈前路手术或微创融合术为2级；腰椎融合术、外伤或后路颈椎融合术为3级；肿瘤、感染、畸形或前后颈椎联合手术为4级。研究者将1级和2级手术分为较不复杂组，3级和4级手术分为较复杂组。
观察指标
主要观察结果是患者的术后谵妄发生率。次要观察结果包括住院期间所有心肺血管系统并发症，包括心肌梗死、充血性心力衰竭、心脏骤停、新发心律失常、肺栓塞、再插管以及深静脉血栓形成；感染，如切口感染、肺炎、败血症以及尿路感染；肾脏损害（急性肾损伤）或脑血管并发症（脑卒中、短暂性脑缺血发作）以及非家庭式出院和住院时间。
统计学分析
正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布计量资料采用中位数（四分位数间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，分类变量以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。对于行单因素分析P0.1的变量（BMI、ASA分级、代谢当量、用药总数、术前阿片类药物使用情况、动物名词流利度评分、FRAIL量表得分以及侵入性手术等级）纳入多因素Logistic回归模型中预测术后谵妄的发生情况。对除术后谵妄外的其他并发症如非家庭式出院和住院时间（次要结果）进行了与上述相同的统计分析。并进一步使用spearman等级秩序相关检验进行了析因分析以探究FRAIL量表得分与ASA分级（均为等级变量）之间的联系。并通过建立灵敏度模型，将可能的干扰因素（包括饮酒、抑郁和精神病史等）纳入改模型中进一步预测术后不良结局的发生情况。所有数据均在MAC上使用IBMSPSS25.0版本（IBMCorp，USA）进行分析。
研究结果
患者基线流程
该研究最终纳入例符合研究条件的患者（图1）。患者的年龄中位数为75岁，其中24%患者得分为衰弱（表1）。
图患者纳入、剔除和术后谵妄流程图
表1患者基线特征
与术后谵妄相关的危险因素
单因素分析显示，较高的体重指数、美国麻醉医师协会（ASA）分级≥Ⅲ级、代谢当量≤4、较多的药物服用量、长期阿片类药物使用史、较低的动物词语流畅性测验得分、衰弱以及较高的手术侵入等级与术后谵妄相关。（表2）
表2单因素分析与术后谵妄相关
多因素分析显示，衰弱即FRAIL量表得分≥3（P=0.）是术后谵妄的独立预测因子，但衰弱前期（FRAIL量表得分为1或2）并不是术后谵妄的独立风险因素（P=0.）；在动物词语流畅性测验，说出动物名称较少与术后谵妄发生率增加相关（P=0.）；相反，较低的Mini-Gog评分与术后谵妄发生风险的增加无关；更高等级的侵入性手术与术后谵妄发生的风险相关（P=0.）。（表3）
表3与术后谵妄相关的多变量分析
与围术期其他并发症相关的危险因素
有68例（31%）患者在住院期间发生了除谵妄以外的并发症，更高的体重指数、ASA分级≥Ⅲ级、代谢当量＜4、服用药物总量、长期阿片类药物使用史、饮酒、动物词语流畅性测验得分较低以及更高等级的侵入性手术是相关的危险因素。
与非家庭式出院及术后住院时间延长相关的危险因素
有77例（36%）患者存在非家庭式出院，高龄、女性、ASA分级≥Ⅲ级、代谢当量＜4、服用药物总量、长期阿片类药物使用史、精神疾病史、动物词语流畅性测验得分较低、FRAIL量表得分≥3以及更高等级的侵入性手术均与非家庭式出院相关。
与术后延长住院时间相关的变量包括更高的体重指数、ASA分级≥Ⅲ、代谢当量＜4、服用药物总量、长期阿片类药物使用史、抑郁症、FRAIL量表评分得分≥3以及更高等级的侵入性手术。
研究讨论
研究结果分析
①主要研究结果与其他研究一致
衰弱患者常常合并有认知障碍，而认知障碍是术后谵妄及其他术后不良结局的危险因素。因此，研究中使用Mini-Cog和动物词语流畅性测验对患者进行了认知功能状态的筛查，该工具简洁易于实施，并且在先前的研究中已被证实可有效的预测老年手术患者术后谵妄发生情况。本研究还筛查了可能存在认知障碍的患者，这是衰弱患者的共同特征，也是影响术后谵妄的独立危险因素。为了证实之前的研究，研究者进一步论证了老年手术患者认知障碍的高患病率与术后谵妄的高发生率之间的相关性。因此，尽管衰弱和认知障碍在老年择期手术患者中都很常见，但是衰弱与术后谵妄及其他临床并发症的相关性似乎更强。
大部分研究指出15%~63%患者在术前即存在认知障碍，Mini-Cog和动物词语流畅性测验显示分别有23%和37%的患者存在可能的术前认知障碍，这项研究结果与先前在其他择期手术中的研究结果相近。同样，本研究显示术前认知障碍与术后谵妄的高发生率有关，这一结论也与之前的研究结果相一致。然而，与其他研究的结论相反，即通过动物词语流畅性测验筛查出来的术前认知障碍与术后谵妄相关而与Mini-Cog无关。造成这种差异的原因尚不清楚，但有可能与两大因素有关，第一，动物词语流畅性测验是通过一种无限制得分量表来计分，而Mini-Cog为五分制进行计分，这可能会降低后者检测差异性的统计能力；第二，动物名词流利度具有较高的敏感性和较低的特异性，测出认知障碍发生率会较高（37%VS23%）。
②简便有效的筛查工具更适用于术前评估
衰弱在接受择期脊柱手术的老年患者中普遍存在，并且衰弱、认知功能障碍、高侵入性手术均与术后谵妄密切相关。几乎在所有外科患者的衰弱研究中都使用了冗长、详尽的衰弱评估工具，此项研究选择使用FRAIL量表，尽管该量表特异度高，但敏感度低，所以可能低估了衰弱的患病率。但是根据实际情况来看，其在此项研究中的表现尚可，并且研究结果中测出的衰弱比例与其他使用复杂评估工具的研究比例接近，这证明了该量表足以识别有不良手术结局风险的患者。因此对衰弱的简短筛查更适用于术前准备时间有限以及老年医学专业知识缺乏术前评估环境。
研究局限性
此项研究存在以下不足之处：这是一项针对老年脊柱手术患者的研究，因而研究结果尚不能推广至其他类型手术患者中；有将近35%患者拒绝参与研究，存再一定程度上的选择偏倚；由于此项研究中有超过65%的受试者至少接受过大学教育，而教育程度与较低的认知障碍以及术后谵妄的风险相关，因此研究结果可能低估了此类手术发生术后谵妄的风险。
此外，评估在术后前3天中进行且每天仅使用一次意识模糊评估法（CAM）进行，可能会遗漏术后谵妄的病例；此项研究中还存在其他的偏倚来源，例如调查者偏倚或者暴露误诊偏倚和/或公认和已发表的结果；此项研究进行了多元回归分析去考虑可能的干扰因素，但依旧不能排除其他不确定因素的作用。
研究结论
总之，根据美国外科医师学会和美国老年医学会指南的建议，本项研究发现术前使用简洁的筛查工具筛查出的衰弱或认知障碍的老年患者发生术后谵妄和全因发病率的风险增加。
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