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作者;陈兆红张燕红郭燕孟慧季金杰单位：南京医院精神科
冲动行为是指直接伤害他人躯体或某一物体的严重破坏性攻击行为，给患者及周围造成危害性影响精神病患者是一个特殊的社会群体,是发生冲动行为的高危人群，有研究显示低龄、男性、低学历、无业、非自愿入院、有既往暴力行为史以及有精神症状者暴力行为发生率较高。有效地预防患者的冲动行为是精神科医疗护理活动的重点和难点，也是发生护患冲突及纠纷的原因之一。年南京医院精神科对住院成年精神障碍患者使用自制冲动行为风险评估量表,评估成年精神障碍患者的冲动行为风险,取得了满意的效果。现报道如下。
资料与方法
1.一般资料：年7—12月例住院成年精神障碍患者，均为男性;年龄18-60岁，平均(34.50±12.02)岁；职业:无业71例，工人35例，学生14例，农民13例，职员8例，工程师2例，医生2例，个体3例,驾驶员2例。疾病诊断:精神分裂症86例,双相情感障碍21例，躁狂状态8例,抑郁症9例，酒精所致精神障碍13例,精神活性物质所致精神障碍5例,精神发育迟滞伴发精神障碍4例,脑器质性所致精神障碍2例，癫痫所致精神障碍1例,急性应激障碍1例。
方法：
(1)设计冲动行为风险评估量表：目前对于攻击行为的预测，比较多的是采用攻击行为量表(MOAS)，但该量表使用专业性强，范围较窄，因此没有在精神科上广泛应用。通过查阅文献，在结合攻击风险评估量表以及攻击风险筛查量表(Violence-Risk-Screen-10)的基础上,咨询专家自制了冲动行为风险评估量表。评估内容见表1。每项内容根据评估计分标准以患者实际情况得分。危险度评价分级：≦2分,低度危险;3~4分，中度危险；＞5分，高度危险。
(2)培训护士正确使用冲动行为风险评估量表。评定分三级评估，责任护士完成一级评估，中度危险者由责任护士组长进一步完成二级评估，高度危险者由护士长进一步完成三级评估，最终确定冲动行为的风险等级。为了避免在测试过程中出现不同测试者之间的误差,在对患者进行评估前，统一进行30min培训，介绍量表的使用目的、评估方法、评价标准。确定评估时间为新入院或转科患者或者有病情变化时。评定频次依据不同危险程度有各自的要求，从低度到高度的频次越来越频繁，分别为低度危险者每周1次，中度危险者每3天1次，高度危险者每天1次。
特别强调量表评估过程中的注意事项:①精神疾病患者肇事肇祸分为肇事行为和肇祸行为。肇事行为是指患者行为触犯了治安管理条例但未触犯刑法,例如患者行凶伤人毁物等行为但未导致被害人轻重伤的。肇祸行为是指患者行为触犯了刑法，属于犯罪行为。
②药物、酒精滥用史指长期饮酒或吸食*品。
③1个月内有明显的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神病性症状，培训参加评估的护士正确识别相应的精神病性症状。
④依从性差是指患者对疾病无认识，不肯住院治疗。培训后让评估者试行评估15例患者的风险，分析存在的分歧，最终形成一致意见。测试者之间的Kappa系数为0.89,具有较好的一致性。
(3)不同危险等级的患者给予不同的综合护理干预。
①低度危险的患者:保证环境安全、安静，建立良好的护患关系,介绍住院须知，熟悉环境，消除陌生、恐惧感，宣教疾病知识,学会控制或宣泄情绪的方法，定时巡视，观察患者的言行举止,及时给予对症处理。
②中度危险的患者:环境安全、安静，建立良好的护患关系,介绍住院须知，熟悉环境,消除陌生、恐惧感，宣教疾病知识,学会控制或宣泄情绪的方法，经常与患者沟通，评估精神症状和了解其内心想法及应对措施，加强观察患者的言行举止，如有激越言行时及时干预，汇报医生，对症处理，加强交班。
③高度危险的患者:环境安全、安静，关心、同情、尊重他们,避免触及其病情体验，与患者建立良好的医护患关系，设法满足患者合理的心理要求；介绍住院须知，熟悉环境，消除陌生、恐惧感,宣教疾病知识,学会控制或宣泄情绪的方法，安置在重症监护室，必要时陪护，密切观察患者的言行举止,每日评估患者病情和冲动风险，及时对症处理,给予心理疏导和支持，重点交班，如出现伤人或自伤行为时，汇报医生，遵医嘱使用抗精神病类药物降低激惹性,没有替代办法干预时遵医嘱给予冲动行为干预治疗。
结果
1．不同危险度患者的冲动行为发生率：见表2。结果显示3组间比较冲动行为发生率差异有统计学意义，(P0．01)。
2.中度及以下危险度患者与高度危险患者冲动行为发生率比较:将低度危险的患者与中度危险的患者合并成一组分析,冲动发生率为13.46%(7/52),明显低于高度危险组的41.84%，差异有统计学意义(X，=12.57,P0.01)。
3.冲动行为发生的后果:对48例患者冲动行为发生后危害性进行分析,2例低度危险患者和5例中度危险的患者发生冲动行为后均无明显躯体伤害。41例高度危险的患者中，有2例发生手部青紫肿胀,1例发生眼部软组织损伤、出血。损伤发生率为7.32%。
讨论
使用冲动行为风险评估量表可以有效地筛查出高危人群。风险评估是精神科安全护理中最重要的一环，对精神障碍患者冲动行为的风险评估已越来越得到重视。各种风险评估量表的使用不断更新，但目前尚缺乏临床一致公认的评估表。本研究使用的冲动行为风险评估量表能有效地减少预防冲动行为发生的盲目性和被动性。在预防冲动行为的护理中,有效地筛查出冲动行为发生的高危人群，护理资源可以侧重于高度危险的患者。
冲动行为风险评估量表充分考虑了冲动行为的预测因素。成年精神障碍患者发生冲动行为是其精神症状、个性心理特点、解决问题的习惯综合作用导致。冲动行为多发生在新入院病情尚未控制且存有命令性幻听或被害妄想的患者，时间常发生在入院初期及病情复发时，由于患者对陌生环境或治疗有恐惧心理，拒绝住院而发生冲动行为。再有研究报道曾有暴力史的患者再次发生冲动行为的可能性增加。研究结果显示，冲动行为风险评估表完善了成年精神障碍患者的护理安全预警系统，并且该量表简单、耗时短、易操作，护士可以很有效地运用此评估表来评定患者的冲动行为的风险程度,为临床护理提供科学规范的依据。
针对性冲动行为高危人群给予干预措施,降低冲动行为的发生。根据不同危险度实施不同的综合干预可以降低暴力事件的发生，减少患者的损伤和痛苦，本研究结果显示，通过有效的干预后,中低度危险的患者冲动行为的发生率明显较低,且发生后没有出现明显的不良损伤，这与有关研究结果一致。表明,对有冲动风险的患者及时釆取防范对策，能够有效地降低患者攻击行为的发生率，避免受伤,也保护了患者的安全，真正做好防患于未然。
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