导语
镇痛镇静治疗是重症医学科患者的常规治疗，也是保护危重患者安全的重要手段和抢救极度危重患者的必备步骤。
重症患者镇痛镇静治疗是重症医学科患者的常规治疗，尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，以避免患者的病情或者影响其接受治疗，镇痛镇静医疗也是保护危重患者安全的重要手段和抢救极度危重患者的必备步骤。
一、原则
重症患者镇痛镇静治疗是重症医学科患者的常规治疗，尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，以避免患者的病情或者影响其接受治疗，镇痛镇静医疗也是保护危重患者安全的重要手段和抢救极度危重患者的必备步骤。ICU患者的镇痛镇静治疗更加强调“适度镇静”的理念，因为“过度”或“不足”都可能给患者带来损害。因此，恰当的选择镇痛镇静的深度是亟待解决的问题，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确评价。
二、镇痛镇静与谵妄评估
ICU患者的镇痛镇静治疗必须时刻强调“均衡适度”的理念，而所谓“度”即是建立在及时准确评估的基础上，需要我们正确选择合适不同患者的不同的评估标准，提高“有评估有治疗，有评估有反馈”策略，随时调整和指导治疗。1、ICU患者的疼痛评估
目前临床应用的疼痛评估方法均为主观指标，包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，其中最可靠、有效的评估方法是患者的自我描述。我科目前常用的疼痛评估方法有重症疼痛观察工具（CPOT）及数字评分法(Numericratingscale,NRS)。
（1）重症疼痛观察工具（CPOT）
（2）数字评分法(Numericratingscale,NRS)
NRS是一个从0～10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由患者从0～10选一个数字描述自己疼痛。数字评分法(Numericratingscale,NRS。
2、ICU患者镇静评估
定期评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。目前我科采用“Ricmond躁动镇静评分（RASS）”方法评估患者镇静状态。
3、谵妄的评估
谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或者觉醒程度降低是诊断的关键。谵妄的诊断依据主要是根据临床检查和病史。目前我可采用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）。
三、重症患者镇痛镇静治疗策略
1、镇痛镇静治疗原则
（1）对于ＩＣＵ成年患者，施行镇痛优先的镇静策略。（2）对于ＩＣＵ成年患者，常规实施每日镇静间断或轻度镇静策略。（3）ＩＣＵ成年患者提倡目标导向的镇痛镇静策略。（4）ＩＣＵ成年患者提倡个体化的镇痛镇静策略。（5）ICU机械通气的危重成人患者使用浅镇静策略，特殊病人如顽固性颅高压、癫痫持续状态、重度ARDS、哮喘持续状态等可使用深镇静策略。2、镇痛镇静治疗选择：
（1）镇痛治疗
a、ICU患者非神经性疼痛,建议首选阿片类药物作为镇痛药物。b、建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应。c、建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应。（2）镇静治疗
a、对ＩＣＵ内机械通气成年患者的镇静，建议使用非苯二氮卓类药物（丙泊酚或右旋美托咪啶）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），因为前者可能较后者能改善临床结局。b、对于神经重症患者镇静治疗，非苯二氮卓类药物及苯二氮卓类药物均可选择。c、长期使用丙泊酚患者，需警惕丙泊酚输注综合症(PRIS)，指无法解释的代谢性酸中*、甘油三酯升高、低血压、横纹肌溶解、急性肾损伤、肝脏肿大等。处理原则：当丙泊酚输注大于48h时，应该每日监测患者甘油三酯、肌酐、乳酸、肝功能、心动图情况，及早识别PRIS，并停用丙泊酚。（3）谵妄治疗
a、苯二氮卓类药物的使用可能是ＩＣＵ成年患者发生谵妄的危险因素。b、对于ＩＣＵ内有发生谵妄危险的成年机械通气患者，应用右旋美托咪啶镇静较苯二氮卓类的谵妄发生率低。对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄的ＩＣＵ成年患者，可持续静脉输注右旋美托咪啶而非苯二氮卓类药物用于镇静，以减少谵妄的持续时间。c、无公开证据表明使用氟哌啶醇可以减少ＩＣＵ成年患者谵妄的持续时间。不典型抗精神病药可能会减少ＩＣＵ成年患者谵妄的持续时间。对尖端扭转型室速的高危患者（即有ＱＴ间期延长的患者、服用可导致ＱＴ间期延长药物的患者，或者有尖端扭转型室速病史的患者）不建议使用不典型抗精神病药。d、对于ＩＣＵ成年患者，通过优化环境以改善睡眠，包括实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期。e、推荐通过早期活动等措施减少ICU患者谵妄的发生。
四、重症患者镇痛镇静管理流程
重症患者镇静镇痛流程（参考文献2）
参考文献：1、中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗并发患者镇痛和镇静治疗指导意见（），中华外科杂志，，44（17）：-.2、中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南，中华危重病急救杂志，，4（2）：90-.3、Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain,agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit.CritCareMed.Jan;41(1):-.4、ClinicalPracticeGuidelinesforthePreventionandManagementofPain,Agitation/Sedation,Delirium,Immobility,andSleepDisruptioninAdultPatientsintheICU.CritCareMed.Sep;46(9):e-e.
来源/全景看重症
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