第四部分
处理治疗内、外见诸行动的技术
关于边界的一般概述
尽管我们向来访者明示了治疗框架和工作联盟,但是他们并不能总是遵守心理治疗的规则。当他们在治疗中做了一些打破工作联盟的事情时,我们称之为“治疗内见诸行动”(actingIn)。如果他们在治疗之外做出一些不当行为时,我们通常称之为“治疗外见诸行动”(actingout)。
“治疗外见诸行动”的原本意义是指来访者在治疗室之外进行的一些行为,这些行为象征性反应了来访者在与治疗师的关系中可能存在着需要思考的一些内心冲突,而这些冲突给来访者带来了太强烈的尴尬感受或罪疚感。今天,我们使用这个术语来描述那些有适应不良行为的人(他们的判断可能是不准确的),这些适应不良的行为是来访者各种各样的愿望、情绪和防御机制的象征。
毋庸置疑,来访者有可能采取无数种行为方式在治疗之内和治疗之外突破心理治疗规则。本章节我所举的例子只能反映这个主题的冰山一角。
问题42
带配偶进入咨询室的人
有一些来访者把他们的配偶带进了咨询室,这让你很吃惊。还有一些来访者要求在下次咨询时带他们的配偶来。这些问题基本上都是具有一定意义的行动化的具体表现,而且有时候它们是可以被理解的。
数十年来,我一直尝试避免在我做个体治疗的同时,去为这个人的家庭提供婚姻治疗。个体在个体治疗中透露出太多的个人隐私了。
例如,一些来访者可能想在个体治疗中讨论以前与其他人的性关系或手淫幻想；通常向他们的配偶暴露这些材料对于已经有麻烦的婚姻来说是一种新的应激。
我一直在提醒治疗中的来访者,实际上记忆是“死的”(dead):来访者记忆中的人和体验在他们的生活中已经不再是活动的了；把这些记忆内容再引入可能会对他们的配偶产生疏远和痛苦的效应。我承认在这方面我的观点可能与许多当代的趋势是相悖的,当代的人们“追求”彼此“绝对的忠诚”。有一些找我做咨询的人,就是因为追求绝对忠诚的理念,才遭受了很大的痛苦。
简短回答
把他们的配偶带到治疗中的来访者,揭示出一些关于他们与自己配偶关系的问题,但很难知道这些问题是什么。毋庸置疑,配偶有可能为治疗师提供一些你的来访者不能向你提供的材料。
从技术的立场来看,如果来访者的配偶来到了治疗室,我会让配偶进来,至少有一个简单的谈话。我会让被邀请来的配偶告诉我他们想说的任何内容。配偶通常会害怕他们的伴侣遗漏了什么内容或歪曲了发生的事情。丈夫们更多地是倾向于理解他们妻子,而妻子们则倾向于过高估计丈夫的疾病严重程度。
通常情况下,当配偶说完之后,我会邀请我的来访者进行一下评论。然后,我会要求被邀请来的配偶返回到等候室。
如果存在持续的问题,而且夫妻需要婚姻治疗,我会把他们转介给我通常不与其交流信息的同行。这样,我就能保持对我治疗的来访者的保密承诺。
去做婚姻治疗未必是最普遍解决婚姻问题的方式,我认为他们最好是自行解决婚姻问题；只要我治疗的人不是精神病性问题或有明显的自杀危险性,我会建议他们先自行解决一下他们的婚姻问题。
详细回答
有时,当来访者把他们的配偶带来的时候,这有助于治疗师做鉴别诊断。被邀请来的配偶通常想让治疗师看到他们痛苦的原因是什么,并且治疗师自己也会认为,会见来访者的配偶,有助于更好地理解来访者。
在某些时期和某些地方,精神分析师私下里去会见开始要接受分析性治疗的来访者的配偶是一种惯例。现在这种做法的机会已经大大下降了,而且我也认为应该是这样。多年前,当我单独对一个来访者的配偶进行评估的时候,这个做法干扰了我对我的来访者的共情性理解。
那么让夫妻一起做评估又怎样呢?这里的关键问题就是如何保密。在某些案例中,当一个配偶被要求来到治疗中进行“几分钟”的谈话时,特别是那些有自杀行为或高度焦虑不安的来访者,治疗师同时会见夫妻可以发现与来访者单个谈话无法看到的问题元素。因此,这种联合咨询(conjointconsultation)有可能会促进理解,改善工作联盟,以及帮助治疗师更好地进行病理学评估。
举例1
Anatolio,男性,47岁,已婚,每周见我一次,最初主诉是急性焦虑发作。他和妻子在经济方面很成功。当他在半夜醒来时,便哭泣着要求妻子跟他说话。在他与我做了两三次咨询之后,他的妻子提出要求,她要与丈夫一起来咨询。我同意了。
我让他们一起进来简单地谈了一会儿话。她认为我应该给她丈夫开抗抑郁药。她还去查了这方面的资料；她说她有朋友在服用SSRIs(五羟色胺再摄取抑制剂)。她说,“我爱他,但我要去工作。他必须要好起来。”Anatolio有点不太愿意服用药物,但承认他的睡眠不足。我对他们解释说,我的理解是我们其实都希望他好起来,但他不想更多次地来见我,因为这意味着一笔费用,也意味着他需要依赖我。
换句话说,他想服药,而不想做心理治疗。我说,我明白了其实他们两个人都想他服用抗抑郁药,因为她由于感觉自己变成了丈夫的辅助治疗师而担心和恼怒,而Anatolio因非常依赖妻子而感到罪疚。我认为,如果Anatolio想让我为他提供治疗,他的依赖就可以转换到我这里,条件是:他需要至少每周来看我两次,以便给我一个机会帮助他,同时他需要服小剂量的安眠药很短一段时间。
他们对我的解释和说明感到很吃惊,但通过与我讨论,他们同意了这个治疗方案。我为Anatolio提供了四年的心理治疗,而且治疗结果相当成功。
Anatolio的大部分治疗都涉及理解那次他们一起来的治疗中所谈到的内容,那次治疗中他妻子清楚地声明,她想帮助她的丈夫,她想挽救婚姻,而且她对丈夫的情绪问题非常地担心。
周期性地,每当Anatolio想象他的妻子想要摆脱他的时候,我都会探索这些幻想,我通过回忆那次联合咨询时他妻子说她热切地期望丈夫好起来的情景来帮助我对Anatolio的幻想进行探索和理解。
举例2
Rose,女性,77岁,已婚,问题是惊恐发作和睡眠障碍。惊恐发作发生在她离开房子的时候,特别是在没有她52岁的丈夫陪伴的时候。在我第一次见到她的时候,Rose与她的丈夫,Alan,正在等候室里面站着。Alan握了我的手,自我介绍了一下,然后说他想一起参加对他妻子的评估访谈。在Rose表示她也想这样做之后,我同意了。
Alan没有对他妻子和我做任何表示就开始了。他一口气讲了10分钟话。他非常地担心他的妻子,批评了一些他妻子的医生,但讲话内容没有离题,细节详尽但无法证实,或者有点脱离现实。他担心妻子患病并失去妻子。他也抱怨他得无时无刻地“照顾”她,尽管他在某种程度上主动并情愿去照顾她。
但Alan谈到他妻子的依赖时,Rose笑了；她开玩笑说,她丈夫总是过度保护她。他们在互相取笑对方。她解释道,她因为青光眼失去了部分视力,因此她不能驾驶汽车。Alan已经退休了,开车带着她到处跑。她有很多的朋友。
Rose被丈夫照料得无微不至,她是一个有魅力的女人,看起来至少要比她的真实年龄小四五岁。她很有风度,对她丈夫也幽默。我不能很清晰地构想出是什么原因让她感到如此焦虑。她让我想起了我挚爱(但死去很久了)的祖母,我在心里记下了这一点。
她希望在下次咨询时单独会见我,我安排了下次的会见。在那次会见中,她给我讲了一个关于她家庭的很长的故事,她与她的兄弟姐妹复杂的关系,以及她的婚姻早期的故事。这些材料都很有条理,符合她感受罪疚感的模式,这些罪疚感源自于她与姐妹的竞争,她崇拜哥哥,似乎她那些对哥哥理想化的感受转移到了丈夫身上。她预约了下一次治疗。
在第三次治疗中,她的丈夫也跟着来了,但这一次我要求他待在等候室。我认识到,在首次咨询和第二次咨询中,我还没有完成对Rose的评估工作。我认识到,我的反移情(来自于我外祖母)在阻碍着我进一步探寻诊断性信息。
在这次咨询中,当Rose开始谈到她童年的时候,我很温和地打断了她,并告诉她我注意到她正在回避与我谈关于她现在与她丈夫的关系,她现在的躯体问题,以及她现在与她孩子的关系。
她能够看到这是个问题,但(就像许多人一样)不能作为一个观察者对我的评论做出反应,她仅仅把我说的作为了一个指令,于是谈论了更多她现在的生活情况。
当她开始描述这些的时候,她对现在的生活体验有非常多的遗忘,这使我感到真切的难受。同样,她尝试告诉我事情,但她想不起来了,在她的描述中不见了,然后,她变得很痛苦和尴尬为难。更确切地说,她观察到了她近期记忆的困难。
我表达了对她在这种情况中的痛苦的理解,于是用一些问题检查了她的定向能力。她对今天的日期,现在是哪一年和今天是周几都说不清楚。她确实大约知道现在是一天中的什么时间。她知道我是一个精神科医生,但忘记了我叫什么名字。
在她的丈夫出席的首次评估访谈中,以及她谈论她过去的生活时(第二次咨询中)——她的记忆都很好——都没有让我看出她的器质性脑综合征(衰老状态)。Rose的防御(谈论过去,幽默),她丈夫对她依赖的曲解,以及我自己的反移情都干扰了我接近正确的诊断路径。
小技巧
当来访者把配偶带到你的首次评估访谈中的时候,治疗师要时刻警惕反移情干扰你收集诊断材料。
一旦我做出了器质性脑病综合征的诊断,我就把她转诊回她的内科医生那里进行进一步的检查,包括大脑磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)检查。MRI看到了她大脑结构的萎缩,以及脑血管病的征象,但没有发现中风和神经病学综合征。Rose最后慢慢变成了痴呆。
就这个案例,我认为Rose需要个体支持性心理治疗,支持性婚姻工作,以及周到合理的精神药理学治疗。我把她转介给我的一位同事,他是精神药理学和老年精神病学的专家,他可以帮助她,以及她的丈夫适应她的情况。
我从这个个案的经验中学到了,婚姻咨询中有时候遇到模糊的诊断和治疗选择时,不能仅仅去做解释。
——选自杰瑞姆?布莱克曼著《个心理治疗难题》年12月第1版第3次印刷中国轻工业出版社
乌兰察布市伊湘蒙心理咨询中心，预约联系电话。
兰春燕