年2月27日晚上，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教授，结束紫云县培训工作后就马不停蹄的赶往望谟县。晚上七点，医院医务科科长*安顺带领余振球一行参观旧房改造，并已经投入使用的门诊楼，看到急诊抢救间、清创手术室、门诊输液大厅等，干净、亮洁的诊室、办公室、处置室一一映入大家眼。望谟县高血压诊疗中心主任、医院院长助理路忠轮介绍说，在*府的领导及支持下，会尽快完成剩下的装修工作并投入使用，尽管目前一些高难技术层面的难题还未突破，但能满足辖区百姓常见疾病的诊疗。
余振球一行参观急症抢救室笔者不经感慨，这简直太完美了，医院的环境都没有这么好吧，患者的诊疗舒适度必是大大提升了的，望谟县在年全面脱贫了，这也不得不说是脱贫攻坚工作所收到的效果，这胜利的果实来之不易。在赶往心内科查房的路上，*安顺向大家医院新大楼的工程进度，他脸上洋溢着难掩的笑容让人充满憧憬和希望。
余振球一行参观消化内科病房随后来到医院心内科进行教学查房。一到病房，心内科副主任莫*，骨干医生王翩翩、李雅茹等便迫不及待的迎了上来，对于老师余振球教授的到来激动不已。
一、病历资料余振球与大家讨论心电图判读31岁女性患者，因“反复胸闷、心悸6+年,再发1天”入院，李雅茹汇报病例如下：
1、病史现病史：6+年前出现活动时胸闷、心悸、胸痛,以心前区疼痛为主,呈持续性刺痛,伴呼吸困难、大汗淋漓频死感,无发热、畏寒、喘息、咯血、腹痛、昏迷、抽搐及意识障碍等不适,立即医院住院诊断“心肌梗死”,完善冠脉造影后医生建议行PCI治疗,但患者拒绝(具体情况不详,未见详细资料),经治疗症状好转后出院。
此后，胸闷、心悸反复发作,曾多次就医院、医院住院治疗，均诊断“扩张型心肌病”，症状缓解后出院,院外不规律服用药物治疗,2+年前停药至今(具体药物不详)。
1天前上诉症状再发,活动时感胸闷、心悸,并感胸痛,以心前区疼痛为主,呈间歇性刺痛,不剧,持续时间不详,经休息稍缓解,伴乏力、纳差。为进一步诊治再次就诊于我院我科,以“扩张型心肌病?”收住入院。患者病来精神、饮食、睡眠欠佳,二便如常,体重未见明显增减。
既往史:既往体健，否认“高血压、冠心病病史”。
个人史:无吸烟饮酒史。
家族史:无高血压家族史。
2、体格检查T36.6℃，P88次/分，R20次/分，血压/76mmHg。双肺呼吸音低，双肺未闻及明显湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心界扩大，心率88次/分，心律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区无明显病理杂音。外周血管无异常。腹部查体阴性。双下肢不肿，生理征存在，病理征未引出。
3、辅助检查（1）化验结果初次发病时血常规有提示感染可能，详见表1。血生化提示有肾功能下降，详见表2。心肌坏死相关检查提示心肌细胞坏死，此次入院提示BNP仍有升高，详见表3。.2.4、.2.12两次查C反应蛋白均为阴性。此次入院查甲状腺功能：TSH1.14mIU/L，T31.28ng/mL，T.52ng/mL，FT32.95pg/mL，FT.14pg/mL。末梢血糖5.3mmol/1。
表1血常规表2血生化表3心肌细胞坏死标记物（2）心电图既往静态心电图提示心肌梗死，详见表4。
表4静态心电图图1图2（3）心脏彩超笔者整理了患者多次心脏彩超结果，提示室间隔有变薄趋势，但心腔大小、左室射血分数在升高、下降中不断变化，具体详见表4。
表4心脏彩超（4）影像学检查年2月5日，冠脉造影提示LM、LCX、RCA卫健狭窄，血流TIMI3级，LDV远段心肌桥，收缩期压缩30%。
年7月21日，心脏MR平扫+增强提示:1、左室扩大，室壁变薄，收缩功能降低，左室射血分数中度降低。2、左室下壁近透壁性异常强化，左室前间壁、下间壁、前侧壁及下侧壁心外膜下异常带状异常强化，升主动脉血流正常范围。
年7月21日，冠脉CTA检查结果提示：1.前降支中、远段心肌桥。2.左心室扩张，心壁变薄。
4、初步诊断胸闷原因
1)扩张型心肌病?
2)其他
5、入院后治疗盐酸贝那普利2.5mg1天1次
酒石酸美托洛尔6.25mg1天2次
螺内酯片20mg1天1次
盐酸曲美他嗪缓释片35mg1天2次
静脉滴注盐酸川芎嗪、钾镁合剂
二、教授查房余振球教学查房1、核实病史患者儿时很少感冒，但是年1月初，患者有劳累后咳嗽、流涕、发热、乏力等“感冒”症状，予“青霉素肌肉注射”治疗3天后停止用药，1周后上述症状好转。1月下旬，患者在早上去上班途中，突然出现饥饿时上腹痛程度剧烈，为刺痛，内科医生建议做胃镜检查，患者拒绝，未化验、未做心电图。约2~3小时后症状好转，后未诊疗。
年2月4日，早上06：30，患者于熟睡中痛醒，突发右上肢放射至胸壁、左上肢的牵拉样酸痛，伴心悸、胸闷、大汗淋漓，间隙发作约2小时后缓解，之后出现头昏、全身乏力，病程中无肢体麻木、意识障碍、抽搐等症状。就诊医院急诊科行心电图提示窦性心律，心率70次/分、电轴不偏，急性下壁心肌梗死，予吸氧、内科治疗（具体治疗不详）后转入“医院”，测血压/80mmHg，予以心电图、心肌坏死标记物、冠脉造影等检查后，诊断：胸痛原因:冠状动脉栓塞并急性下壁心肌梗死?心肌炎?前降支心肌桥，低钾血症。予阿司匹林肠溶胶囊mg一日一次，马来酸依那普利5mg一天二次，酒石酸美托洛尔12.5mg，一天二次，阿托伐他汀钙片20mg一天一次(睡前服)治疗，症状好转，出院后继续口服上诉药物治疗。患者在家休息至年6月，开始上班,上述症状未发。
年1月，患者出现上3楼时偶感胸闷、气促，未就诊。
年4月20日，患者胸痛发作，医院，测血压/80mmHg，予以相关心电图、心肌坏死标志物等检查后，考虑“胸痛原因：未定型心肌病心功能III级（NYHA分级）”，予口服盐酸贝那普利片10mg一天一次，美托洛尔片6.25mg一天两次，螺内酯片10mg一天一次治疗。治疗后症状好转出院，测血压/72mmHg。规律服药，未监测血压。
年5月27日医院性心肌核素显像检查（未见报告），具体诊疗不详。
年7月21日，就诊医院行心脏MR平扫+增强、冠脉CTA检查后考虑扩张型心肌病。之后患者曾多次医院及医院，考虑“扩张型心肌病”，予口服上述药物治疗，2年前自行停药。
2、病因分析该患者要考虑心肌病，但是何种病因引起的何种心肌病，需进一步分析、逐个排除。
1）高血压心脏病。该患者中专毕业及入职体检时测血压/70mmHg，故除外。
2）酒精性心肌病。无长期大量饮酒史，故除外。
3）未婚未孕，故围生期心肌病除外。
4）发病无情绪急剧激动或精神激等因素，故心脏气球样变除外。
5）缺血性心肌病。患者发病初期心电图ST.T的改变、心肌酶学的改变，及之后心电图有病理性Q波，陈旧性心肌梗死是存在的，但患者无冠心病危险因素，冠脉造影未提示血管狭窄，故患者心肌梗死原因考虑冠心病可能小。且单纯的下壁心肌梗死心脏是不会表现为这样“腔大壁薄”的。
6）心肌炎。患者起病年轻，既往没有明显的心血管危险因素，发病前1月内有上呼吸道感染症状，起病时有胸痛、胸闷、气促及病后活动耐量有下降，心电图及心肌酶血均有相应的改变，临床上急性爆发性病*性心肌炎可有上述情况，所以心肌炎的可能性大。
从患者的心脏彩超来看，患者早期在规律服药治疗期间心脏有“缩小”趋势，这是向好发展的。但是近两年停用药物治疗后心脏又开始出现心腔渐大、室壁渐薄的趋势，这个变化在心肌炎的病理过程中是可以存在的。
心脏核磁在心肌炎早期可见室壁运动异常、心包积液、心肌水肿、心肌充血、毛细血管渗漏，心室侧壁心外膜下延迟强化。而心肌梗死后遗症也会出现“腔大壁薄”，心脏核磁与扩张性心肌病表现相同。
6）扩张型心肌病。是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。其病因包括感染、非感染的炎症、中*、内分泌和代谢紊乱、遗传、精神创伤。确诊后5年生存率约50%，10年生存率约25%，病程短者发病1年内死亡，长者可存活20年或以上。心脏核磁主要表现为延迟强化，心肌见片状、带状强化。
3、治疗建议无论患者是心肌炎后心脏扩大改变，还是心肌炎后继发扩张型心肌病，其治疗都已错过最佳时期。目前治疗以对症治疗，避免诱因为主。目前患者已有心力衰竭临床表现，应按慢性心力衰竭治疗指南进行治疗。心脏再同步化治疗、心脏移植术等方法，也需要积极了解与告知。
余振球当晚查房的两位患者均有年轻、病情复杂、病情重的特点，而医院心内科的医生们，查房准备充分，与专家面对面交流，而不是单纯等待查房。现在疑难、重症患者能够留在家乡得到及时、科学的治疗，医院诊疗水平在不断提升，当地老百姓有了更多的健康保障，更是助力乡村振兴的具体体现。
贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学习班学员六医院内一科医生昝贵连预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇