作者/医院邢文山邵鸣
病情摘要
患者，李ｘｘ，男性，28岁，未婚，山西省临汾市人。于年3月4日主因“发现脾大7年余，目*1年半”为主诉收入院。
患者于7医院体检时，发现脾大，肝光点密集，查病*标志物阴性，未在意，也未曾治疗。于07年10月份发现目*，医院，检查总胆红素升高（具体数值不详），未明确*疸原因，给予退*、保肝（口服中药，具体不详）等支持对症，*疸有所下降，但仍高于正常，仍有脾大。08年5月，医院，诊断未明确，给予中药汤剂退*治疗。发病期间，患者偶感乏力、肝区不适，血清总胆红素一般多波动在30μmol/L-60μmol/L之间，最高达μmol/L。今为求进一步诊治来我院。门诊以“*疸原因待查？”收入我科。患者自发病来，精神尚可，无发热及头晕、头痛，无胸闷、心悸、气短、腹胀，偶感乏力、肝区不适，无皮肤瘙痒及色素沉着。饮食及夜间睡眠尚可，小便*，大便基本正常。
既往身体健康，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认伤寒、结核等传染病史，无急性传染病史，预防接种史不详，否认外伤、手术史。无输血史，否认中*史，无过敏史。生于本地，未到过疫区，无烟酒嗜好。家族中无相关病史。
入院查体
T：37.0℃，P：72次／分，R：18次／分，BP：／60mmHg，一般状况尚可，全身皮肤*染不明显，未见蜘蛛痣及肝掌。全身浅表淋巴结未触及。巩膜轻度*染，双侧甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦、对称，无局限性隆起，无静脉曲张及胃肠蠕动波，未见手术瘢痕，未见脐疝。触诊腹部柔软，无压痛及反跳痛，Murphy’s征（-），肝颈静脉回流征（-）。腹部未触及肿块。肝脏肋下未触及，脾肋下未触及。液波震颤（-）。叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肝区叩击痛（-），双肾区叩击痛（-）。肠鸣音未见明显异常。双下肢未见水肿。
入院检查
入院诊断
*疸原因待查？
入院后，为了尽快明确*疸原因，当日下午在超声引导下，进行肝脏穿刺术，术中顺利。取肝脏组织2条，长2厘米，用10%福尔马林溶液固定，医院病理科王泰龄教授处做病理检查。患者目前无明显不适感觉，治疗暂支持对症。
第一次查房
住院医师：病历汇报同上（略）。
本病特点：
1.青年男性。
2.入院前肝功能检查：TBIL59.1umol/L，DBIL14.0umol/L，IBIL45.10umol/L，以间接胆红素升高为主，肝功能转氨酶正常。
3.患者发现脾大7年余，目*1年半。
4.血清总胆红素最高时达到μmol/L，平素总胆红素基本波动在30μmol/L-60μmol/L之间。
5.彩超提示：①脾大；②肝脏弥漫性损害。
6.甲、乙、丙、丁、戊型病*标志物均为阴性；HIV、RPR阴性。
根据以上特点，首先要明确诊断，应该考虑引起*疸的原因是什么？具体下一步如何处理请上级医师指导。
主治医师：住院医师已经基本概括了本病例的基本特点，肝功能异常的原因很多，最常见的原因为病*性肝炎，很多患者起始并没有感觉症状，只是在查体的时候，发现巩膜*染、肝脏肿大、肝区叩击痛阳性等，但病原学的检查是诊断的重要手段。只有当病原学检查都为阴性时，才能进一步考虑其他疾病。此例患者病原学检查均为阴性，临床表现与病*性肝炎也不符，应进一步考虑其他疾病。造成长期*疸的常见疾病还可以有药物性肝炎，但此患者没有长期服用肝损害药物的病史，基本可以排除；酒精性肝炎，患者没有酗酒史，也基本可以除外；根据患者间接胆红素升高明显，应该考虑到溶血性*疸，但此患者血色素正常，没有贫血的症状，基本除外溶血性*疸；尽管自身免疫性疾病也可以造成长期胆红素升高，但在肝酶学指标上应该表现为ALP、GGT升高，此患者肝酶学指标正常，此种疾病的可能性也不大；肝内外胆管阻塞，如胆总管结石或肿瘤等疾患，也可表现为胆红素升高，但是以直接胆红素为主，超声也应该有肝内外胆管扩张，此患者显然不考虑，可以排除；患者没有*物接触史，故中*性肝炎的可能性不大。因此，此例患者*疸升高的原因可能不是一般的常见疾病所引起，考虑到患者才28岁，就“发现脾大7年余，目*1年”，起病时间应该很早，这种青少年起病的疾病是否与遗传或代谢有关呢？请上一级医师指示。
副主任医师：基本同意以上分析意见。*疸可以分为溶血性*疸、肝细胞性*疸、梗阻性*疸、先天性非溶血性*疸。*疸的鉴别诊断与其他疾病一样，需要有详细的病史、体检以及其他辅助检查资料供综合分析。本例患者是以间接胆红素升高为主，主要考虑是否有溶血性*疸，但是主治医师上述的讨论已经排除此疾患，我同意他的分析。在先天遗传性疾病中，以间接胆红素升高为主的，首先要想到Gilbert综合征。此病系遗传性或获得性葡萄糖醛酰转移酶活力不足所致。遗传性病人的家族中约1/2-1/4成员发生*疸，长期不愈，血清中胆红素大多波动在17.1-.6umol/L之间，此类患者一般不会出现肝脾肿大。此例患者有明显的脾大，没有家族史，不太符合，可能性不大；在代谢性疾患中，较为常见的为肝豆状核变性，它是一种常染色体隐形遗传铜代谢障碍所引起的全身性疾病，临床主要有肝脏损害、椎体外系与角膜色素环的表现，血清铜及铜蓝蛋白的检测对于本病的诊断具有很重要的意义。此患者血清铜及铜蓝蛋白未见明显异常，故可以排除；还有一种是罕见的先天性铁代谢异常疾病，为血色病。本病初发病于20-30岁，男女比例为10：1，本病为一慢性疾病，多隐匿发病，偶发现于肝活检或血清铁测定中。可表现为肝硬变、皮肤色素沉着、糖尿病、脾脏肿大等，*疸多为轻度*疸。此例患者有轻度*疸，而且脾大，是否考虑此种疾病呢？建议查血清铁，同时注意肝穿刺的病理结果，因为肝活检对于血色病的诊断具有很重要的意义。
第二次查房
住院医师：患者目前病情平稳，除巩膜轻度*染外，无明显不适感觉。3月10日检测血清铁为81.9umol/L（正常值为11umol/L-27umol/L）。3月14日，医院王泰岭教授病理回报：原发性血色病。
为了进一步明确，取血再送中科院基因研究所行基因检测，4月2日基因检测结果回报：
HFE检测基因位点：
1.HFE第位碱基
正常：TGC变异：TAC
2.HFE第位碱基
正常：CAT变异：GAT
基因测序分析结果：
1.HFE第位碱基区域，测序结果为ACGTGC，病人此处位点与正常人一致（TGC）。
2.HFE第位碱基，测序结果为CATGAG，病人此处位点与正常人一致（CAT）。目前该患者诊断已明确，从课本上来看，一般的血色病多出现皮肤粘膜色素沉着，肝脏肿大，为何此例患者很不明显，只有脾脏大、轻度*疸呢？下一步如何治疗？请上级医师指示。
主治医师：血色病在临床中比较少见，它的临床表现也不尽相同，根据资料统计显示，按照临床表现症状的百分率，从高到低依次为：肝硬化91.3%、皮肤色素沉着90.0%、糖尿病76.2%、脾肿大50.0%、心脏病36.7%、胃肠道症状36.5%、腹水35.0%、神经症状35.0%、精神症状30.0%、性机能不全24.0%、*疸13.5%。所以一种疾病常见的临床表现不一定在某一个患者身上都能尽现出来，也不是每一种疾病的表现都十分典型，这就是疾病的复杂性、疑难之处。此例患者表现为脾脏大、*疸，正是同一疾病的不同的临床表现，即个体化差异。下一步该怎样治疗，请上一级医师指示。
副主任医师：主治医师分析的很正确。每一种疾病的发生，其临床表现症状不一定和课本上完全吻合，而是有个体化差异的。血色病为一种罕见的先天性代谢缺陷病，由于组织中铁的沉积过多，引起不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能障碍，而发生的全身性疾病。血色病分原发性和继发性两类。原发性血色病是一种隐性遗传性疾病，男性多见。继发性血色病主要由于严重的慢性贫血(重型β海洋性贫血和再生障碍性贫血)、长期大量输血(一般在输血次以上)以后，造成体内铁贮积过多所致；也有少数病例因多年摄入大量药物性铁或饮食中的铁后发生。相当多的患者嗜酒，某些酒中铁含量较高，酒精又能刺激铁的吸收，长期纵酒者肝功能损害也能增加铁的吸收。由于病人体内许多组织中铁的沉积过多，加上纤维组织增生，以至损害脏器的功能。临床多表现为皮肤色素沉着、肥大性肝硬变和肝功能不正常、糖尿病、脾肿大、心功能紊乱和男性性功能不全等。由于约有50%～90％病人黑色素沉着，皮肤呈青铜色，而且常有糖尿病的表现，所以又有人称它为“青铜色糖尿病”。多数病人能耐受过多的铁贮积而没有临床症状。根据此例患者的现病史、既往史、个人生活史、临床表现等，显然与继发性血色病不相符合。最后病理诊断为原发性血色病还是与临床相符合的。原发性血色病目前无根治疗法，继发性血色病主要是治疗与消除原发病的病因。二者共同治疗的方法是放血疗法、驱铁治疗和对症处理。静脉放血，最适用于原发性患者，但不宜用于有贫血的患者。此例患者为原发性血色病，也没有贫血，最适合静脉放血疗法，据国外的介绍，每周可放血毫升，至少坚持两年以上，以使血清铁降至μg/dl左右，血红蛋白不低于11g/dl为度。正常后，可将时间间隔改为3～4个月放血一次。一般病人能承受而不会产生不良影响。
治疗结局和随访
诊断明确后，即给予静脉放血毫升。之后患者由于路途不方便，总共静脉放血治疗3次。电话随访，目前患者无不适感觉。
经验总结
血色病在临床当中较为少见，其临床表现也不很典型，容易造成误诊。肝脏穿刺病理检测对于疑难病的诊断显得十分重要。所以对于临床症状不典型的患者，诊断不清时，如患者有①血清铁增高，②血清铁饱和度增高，③血清铁蛋白增高，应高度怀疑此病，应进一步做肝活检，必要时基因检测，以明确诊断。
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