脑卒中（stroke）是神经内科最为常见的一种创伤性脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）疾病，也是严重危害人民群众生命安全的最常见疾病，是我国致残率和致死率病因中的首位。脑卒中后可出现各种脑功能异常，其中抑郁是脑卒中后最为常见的大脑功能失调状态，其加剧卒中后的认知功能紊乱，延缓卒中后的康复进程，增加卒中的致残率、病死率与复发率。因此，临床上对脑卒中后抑郁的及时识别和尽早干预对改善卒中患者的预后和恢复其社会功能十分重要。
脑卒中通过直接损害大脑出现抑郁症状，也可作为心理应激事件引发个体出现抑郁症状。前者就是通常所说的“脑卒中后抑郁（post-strokedepression，PSD）”，是由生理因素所致，即由脑卒中直接损害所致；后者通常是所说的脑卒中后适应障碍，是心理因素所致，即由于个体自己心理接收不了患有脑卒中或脑卒中所致躯体损害的事实所致。目前，国际上通常按照精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）中所列出的标准来诊断“脑卒中后抑郁”。在我国的临床实践中，神经科医师亟需掌握脑卒中后抑郁的诊断，便于进一步干预。因此，本文专门分析“脑卒中后抑郁”的诊断，便于大家熟练掌握。
一、首先掌握DSM-5中有关“抑郁障碍”诊断分类的整体概貌要掌握脑卒中后抑郁，首先要掌握DSM-5中的“抑郁障碍”分类。抑郁障碍在DSM-5中分为：（1）破坏性心境失调障碍；（2）重性抑郁障碍，单次和反复发作；（3）持续性抑郁障碍（心境恶劣）；（4）经前期烦躁障碍；（5）物质/药物所致的抑郁障碍；（6）由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍；（7）其他特定的抑郁障碍；（8）未特定的抑郁障碍。
其中，脑卒中后抑郁归属于“（6）由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍”。
二、其次掌握“由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍”标准该标准有A、B、C、D、E等5条标准以及3种标注，5条标准分别如下：
A.主要临床表现为抑郁心境，或兴趣或乐趣明显减少。
B.从病史、躯体检查或实验室发现的证据表明，该障碍是其他躯体疾病的直接的病理生理性结果。
C.不能用其他精神障碍来更好地解释（如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）。
D.该障碍并非仅仅出现于谵妄时。
E.该障碍引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
A和B条目是个体在脑卒中后出现抑郁，且该抑郁是脑卒中的直接结果，即具有因果关系。C条目即要排除适应障碍。D条目是指脑卒中后如个体处于谵妄状态，同时出现了抑郁症状，此时即诊断为脑卒中后谵妄，而不能诊断脑卒中后抑郁障碍，因为谵妄的诊断等级高于抑郁障碍。
据此标准，脑卒中后抑郁可有三种标注：
（一）伴抑郁特征
指脑卒中后出现抑郁症状，但达不到一次重性抑郁发作的全部诊断标准。即持续时间不满14d，或未出现2种核心症状任意一种，或出现的症状中包括核心症状也不足5个，称之为“脑卒中后伴发抑郁特征”。具体可包括下列几种情况：
1.出现重性抑郁发作中9条症状中的1条及以上，但无任何核心症状+持续时间1d以上。
2.出现重性抑郁发作中9条症状中的5条及以上，包括核心症状的1条或2条+持续时间1-13d，即2周。
3.仅仅出现重性抑郁发作中9条症状中核心症状的1条或2条+持续时间1d以上。
4.出现重性抑郁发作中9条症状中核心症状的1条或2条，但总症状5条+持续时间1d以上。
（二）伴“重性抑郁发作”
即脑卒中后出现符合“重性抑郁障碍，单次发作”的症状标准和病程标准，称之为“脑卒中后伴重性抑郁发作”。
（三）伴混合特征
即脑卒中后除了出现上述（一）和（二）为主要临床表现外，同时还存在“部分轻躁狂/躁狂的症状”，但其不占主导地位。
该混合特征中出现的部分躁狂或轻躁狂症状不符合轻躁狂或躁狂发作的诊断标准。如该混合状态既符合重性抑郁发作，又满足轻躁狂或躁狂发作的诊断标准，此时即考虑为双相及相关障碍。
1.躁狂发作标准是：（1）“心境高涨-7-7-3”，即“持续7d出现心境高涨”+7条症状标准中的3条以上；或（2）“易激惹-7-7-4”，即“持续7d出现易激惹”+7条症状标准中的4条以上；
2.轻躁狂发作标准是：（1）“心境高涨-4-7-3”，即“持续4d出现心境高涨”+7条症状标准中的3条以上；或（2）“易激惹-4-7-4”，即“持续4d出现易激惹”+7条症状标准中的4条以上。
在混合特征中，可出现上述“伴抑郁特征”和“伴重性抑郁发作”为主要临床表现外，再加不满足躁狂/轻躁狂发作标准的症状出现时的各种组合状态。
因此，大家在临床实践中，不必纠结患者在不符合“重性抑郁障碍，单次发作”标准下能不能诊断“脑卒中后抑郁”的问题。上述描述清晰地展示了：脑卒中后抑郁的各种状态和标注。
三、要理解上述有关脑卒中后抑郁的描述，还需要进一步理解“重性抑郁障碍，单次发作”的诊断标准掌握该标准的关键之一是抓住核心条目，即第1条目-心境抑郁；第2条目-兴趣或乐趣明显减少。要诊断“重性抑郁障碍”，必须有1条核心条目。
其二是理解：第3、4、5条目。这3个条目是截然相反的3组症状，即第3条目：体质量减轻或增加；第4条目：失眠或睡眠过多；第5条目：精神运动性迟滞或激越。
对于负向性的描述特征“体质量减轻、失眠和精神运动性迟滞”，大家容易理解。但是对于其中的“体质量增加、睡眠过多和精神运动性激越”，大家不易理解。其中，“体质量增加、睡眠过多”是“非典型抑郁”的表现。何为“非典型”？非典型是相对于常见的更典型的激越和“内源性”的抑郁而言。而“典型抑郁”是指以“忧郁特征（melancholic）”为临床表现的抑郁；“内源性抑郁（endogenousdepression）”也是抑郁的一种亚型，强调是在体质基础上产生的抑郁状态，不能证实与器质性病因或与心理应激的因果联系。
其三是理解：第6、7、8、9条目，这些条目均为负向变化。其内容分别是：疲劳或精力不足；自感毫无价值，或过分的、不适当的感到内疚（可达妄想的程度）（并不仅仅是因为患病而自责或内疚）；思考或注意力集中的能力减退或犹豫不决（主观体验或他人观察所见）；反复死亡想法、反复出现没有特定计划的自杀意念，或有某种自杀企图，或有某种实施自杀的特定计划。
其四要理解：在掌握重性抑郁障碍的诊断标准中，必须排除若干精神疾病，包括分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来更好地解释。该排除标准是指抑郁可见于这些精神疾病种中，考虑抑郁障碍时需要排除这些精神疾病，因为这些精神疾病的诊断等级高于抑郁障碍。
四、还需要进一步理解DSM-5的“适应障碍”的诊断标准考虑脑卒中后抑郁，必须排除“C.这种障碍不能用其他精神障碍来更好地解释（如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）”。
适应障碍是在可确定的应激源出现后的3个月内开始，对应激源出现情绪的反应或行为的变化，在应激源或其后果终止后持续不超过6个月。
适应障碍的核心是一种“心理反应”，具有自限性。当个体脑卒中后，因脑卒中作为心理应激源出现的，即当脑卒中后个体不能接受自己患脑卒中的事实或对脑卒中导致的肢体或语言受损时，自己内心不能接受疾病所致的状态，但随着时间的推移会接收脑卒中的事实以及由脑卒中导致的各种残疾状态。如个体在完全适应和接收脑卒中后出现的各种残疾状态后，仍然有莫名其妙的或无其他原因出现情况下的抑郁，则考虑为脑卒中后抑郁。
此外，还要注意：如果个体在脑卒中前曾患有过抑郁障碍，在本次卒中后再次出现抑郁症状时，需要仔细鉴别是否为“脑卒中后抑郁”。
五、总结综合上述分析，归纳为以下几点：
1.平常大家所谓的“脑卒中后抑郁”应为“由于脑卒中所致的抑郁障碍”，有3种标注。这3种标注随着时间或病程进展随时调整；“标注”不同于“亚型”，后者在诊断上具有“排他性”。
2.考虑“脑卒中后抑郁”的要素是：判断脑卒中后抑郁与脑卒中间的直接因果关系，且出现抑郁症状。
3.脑卒中后可出现“适应障碍”，适应障碍是一种有时限的心理反应。
4.脑卒中后同时出现谵妄和抑郁症状时，应诊断为“脑卒中后谵妄”，而不是“脑卒中后抑郁”。
5.诊断“脑卒中后抑郁”无病程要求。
6.掌握“脑卒中后抑郁”的核心是掌握“重性抑郁障碍，单次发作”的标准。
7.理解“躁狂和轻躁狂”的表现。
8.要留意排除抑郁症状是否出现在精神病性障碍中。
9.DSM-5中有关“由于脑卒中所致的抑郁障碍”及其3种标注，涵盖了脑卒中后出现抑郁障碍的各种情形。
因此简单归纳为：只要是在脑卒中后出现的抑郁障碍，在排除适应障碍、谵妄、精神病性障碍的情况下，即可诊断和在三种标注中选择其一予以标注，具体如下：
诊断：脑卒中后抑郁/PSD。
标注：（1）伴抑郁特征；（2）伴重性抑郁发作；（3）伴混合特征。
中华医学杂志年6月第99卷第21期
作者：王红星张文睿杨晓桐马青峰宋海庆王玉平（医院神经内科）张道龙（美国芝加哥退伍*人医学中心精神医学系伊利诺伊大学芝加哥分校精神医学系）RicardoE.Jorge（PsychiatryandBehavioralSciences，BaylorCollegeofMedicine）朱遂强朱舟（华中科技大学同医院神经精神病学教研室）谢鹏（重庆医院神经内科）
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