医学之光
第67期
9月12日大象药物学校家长互动实录作者：船夫案例概述男孩，17周岁，高中休学中。
症状描述：小学四年级开始耳鸣。初一下半学期出现考前焦虑；会有反复检查书包的情况；初二上半学期开始出现肚子疼的症状。到期末前开始不去学校。初二下学期休学，肚子就不疼了，情绪非常好。年9月新学年复学重读初二，又开始出现肚子疼。新初二和初三上学期断断续续上学，初三下学期不去学校，直接参加了中考。年9月高一上了一个月就休息了，至今一直在家。
就医及用药情况：年5月去北大六院，诊断为躯体化，抑郁和焦虑都是轻度，服用欣百达24天，因孩子反应较大停药。
年4月检查诊断为中度抑郁，重度焦虑，有社交恐惧。
年9月开始服用草酸艾司西酞普兰每天10mg，阿戈美拉汀每天12.5mg，服用一个月后因效果不明显换药。改为草酸艾司西酞普兰每天20mg，丁螺环酮每天15mg，加巴喷丁每天15mg，服用11天后，效果不明显，丁螺环酮的量加为30mg。换药加量后，孩子的身体症状没有好转。后停药。
今年5月开始重新服药，文拉法辛每天三粒，计mg，加巴喷丁胶囊每天四粒，计1.2g，服用三个月，没有明显效果。停用。
目前躯体症状：心烦，心慌，身体发热，头晕，恶心，感觉有点兴奋，睡眠多梦（服药前一直是这样，持续到现在），不容易入睡。但没有黑白颠倒。没胃口，经常口腔溃疡。爱出虚汗，爱流鼻血。日常行为及情绪表现：经常叹气，有时说感觉要疯了。不喜欢运动。容易生闷气，怕死，怕孤单，怕出门见人。喜欢汽车，每天看汽车类视频。目前用药：度洛西汀30mg/早，坦度螺酮10mg*3次/日，喹硫平片50mg/晚，叶酸5mg/早，甲钴胺（维生素B12）1mg/早。目前刚开始服用。互动实录船夫:
孩子目前的情况介绍一下。对比去年的今天，孩子有没有什么变化？
家长:
身体不舒服的感觉多了。容易生气。
船夫:
不能上学的原因是什么？
家长:
上面介绍里的症状都没有有效缓解。
船夫:
噢。
家长:
跟我说过以前没有情绪，现在能感知到情绪了。
家长:
害怕上学。
船夫:
具体害怕什么？有说吗？
家长:
没有具体害怕的内容。
家长:
因为肚子疼无法上学。
船夫:
在家肚子疼吗？
家长:
现在偶尔也有，但不主要。
家长:
主要是心慌，胸闷，心静不下来，害怕，喘不上气，心烦，睡觉多梦，入睡困难。
船夫:
有觉得自己病很严重吗？
家长:
孩子说，不知道自己有没有病。
船夫:
就是躯体症状较为严重？
船夫:
情绪总体平稳？
家长:
情绪总体还算平稳。
家长:
躯体症状有，但是能忍受。
船夫:
晚上深睡几小时？
家长:
睡眠一直不好，入睡困难，多梦。
家长:
每天就是看手机视频，跟爸爸坐车出去溜达。
船夫:
睡眠几点到几点？
家长:
半夜11点到早晨6点。
家长:
晚上睡眠2－3小时较少。
船夫:
早晨醒来，会难受多一些？
家长:
早晨起来迷迷糊糊的，没啥其他感觉。
船夫:
每天晚上要好转一些？
家长:
晚上严重一些。
船夫:
白天不能睡一会儿？
家长:
能睡一会，基本不睡，会躺在床上休息。
船夫:
耳鸣现在还有吗？
家长:
有耳鸣。
船夫:
有没有感到孤独，或没有意义，或没有快乐？
家长:
有时有。
家长:
最近一段时间情绪还比较平稳，昨天下午和今天上午有点不精神。
船夫:
有点不精神？具体说说。
家长:
就是犯困，胸闷的感觉。
船夫:
孩子性格敏感、挑剔？
家长:
敏感，不挑剔。
家长:
能隐忍。
船夫:
孩子有什么爱好？
家长:
非常喜欢汽车。平时看车，新闻，美食，动物，科普，纪录片的视频。
船夫:
能描述一下吗？对车是怎么喜欢？
家长:
只要跟汽车有关的东西都特别喜欢。
船夫:
喜欢驾驶感受吗？
家长:
非常喜欢，准备考驾照。
家长:
喜欢车到了痴迷的程度。
船夫:
有自己的思想吗？
家长:
有。
船夫:
谈论*治吗？
家长:
很少，但会了解，看别人讨论。
船夫:
对前途担心、悲观吗？
家长:
非常担心，悲观。
船夫:
有放大自己身体的不适或症状吗？
家长:
对身体不适有点过于担心，但没有特别夸大担心的感觉
船夫:
有超价观念吗？
船夫:
说到汽车时，会兴奋吗？
家长:
没有过度兴奋。
家长:
很开心。属于很正常的喜欢。
船夫:
一天中有没有身体状态好和差一点？
家长:
有。
船夫:
有没有一天没精神的感觉？晕晕乎乎的？
家长:
有过。
船夫:
稳定剂，为什么没用德巴金和锂？
家长:
我不是很了解用药。
船夫:
好，我可以给我的意见，供你和医生面诊时参考。
家长:
好的，谢谢您。
船夫:
有两个方案，第一个是单用-mg的喹硫平。
船夫:
第二个是用黛力新2粒，配合劳拉或其它抗焦虑药。
家长:
坦度罗酮可以吗？
船夫:
坦度可以继续。
家长:
躯体症状不需要考虑吗？
船夫:
身体症状要考虑。
船夫:
身体症状不一定要抑郁药解决。
家长:
抗焦虑药也可以是吗？
船夫:
抗焦虑药，也会帮助缓解。
船夫:
黛力新对于身体症状效果也是不错的。如果度洛西汀效果不好的话可以试试。
家长:
您的意思是可以先吃着度洛西汀？
船夫:
可以的，我的方案可以和医生讲。
家长:
您觉得主要是解决睡眠问题吗？
船夫:
解决睡眠问题很重要。
家长:
您还看孩子的量表吗？前几天刚从网上做的。
船夫:
不用了。
家长:
第一个用药方案单用－mg喹硫平，是基于什么考虑？考虑双相？
船夫:
用喹的多受体作用原理。
船夫:
主要是喹的促进睡眠和抗焦虑作用。
案例点评本案中的孩子小学四年级就开始耳鸣，初一下半学期出现考前焦虑，还会有反复检查书包的情况；初二上半学期至初三暑假出现肚子疼。目前躯体症状为：心烦，心慌，身体发热，头晕，恶心。显然，孩子患有典型的躯体症状性障碍。躯体症状性障碍(somaticsymptomdisorders)是DSM-5中的一个新的分类名称,这类障碍的共同点是存在突出的与显著痛苦不适和损害相关的躯体症状。是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。DSM-5的躯体症状障碍的诊断标准为：
1、一个或多个躯体症状，患者为此非常痛苦，日常生活受影响；
2、与症状的严重程度并不相符的想法；或明显焦虑；或花费过多时间和精力；
3、通常超过6个月。躯体症状障碍的几个特点，在孩子身上也得到一定的体现。1、躯体症状障碍患者的情绪状态在一定程度上影响着疼痛症状。孩子在抑郁和焦虑状态下，躯体症状相对比较严重一些，当孩子的情绪相对比较平稳时，躯体症状相对较轻。2、这类患者往往具有“疼痛易患人格”，主要表现为对躯体症状比较敏感，容易紧张担心，并且还具有某些神经质的特征，比如焦虑、抑郁、强迫、疑病等等。比如本案孩子“日常行为及情绪表现为：经常叹气，有时说感觉要疯了”，“容易生闷气，怕死，怕孤单，怕出门见人”等等，多多少少表现为一定的“疼痛易患人格”。3、疼痛的持续存在可能与继发性获益有关，如可以随心做自己喜欢做的事情，比如玩汽车，父母的