意识障碍是临床面临的重大难题之一，如何正确诊断治疗，早期预警，减少发病率和病残率，是目前临床亟待解决的问题。年以来，美国，欧洲，英国相继出版了相关指南，梳理总结规范了该领域的一些诊疗新进展以及规范。年由赵继宗院士牵头组织全国各领域50多位专家经过多次讨论，近一年多的酝酿讨论，调整勘定，最终出版《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》。此时，推出专家共识，对于规范引导及推动我国慢性意识障碍事业，具有重要指导作用。由于原文较长，将分为3部分进行转载。
二、pDoC的治疗（一）药物治疗
pDoC目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。
(一)药物治疗
目前尚无足够的证据支持使用药物能提高pDoC患者的意识水平。有报道显示一些药物可在pDoC患者身上观察到暂时或长期的改善。一项大型Ⅱ类随机对照试验证明金刚烷胺（多巴胺受体激动剂和N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂）可加速外伤后DoC患者的意识恢复。唑吡坦[非苯二氮γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂]可改善部分pDoC患者意识并恢复其功能。以上2种药物通过调节中央环路促进意识的复苏，金刚烷胺的临床改善与额顶叶脑代谢的增加有关，唑吡坦可能通过抑制苍白球而产生广泛兴奋。鞘内巴氯芬（GABA受体激动剂）主要用于痉挛的治疗，但在少数非对照研究和病例报告中被作为一种潜在的促进意识恢复的药物。其他报道对pDoC意识有改善作用的药物包括溴隐亭、左旋多巴、咪达唑仑、莫达非尼和纳美芬等。哌甲酯、拉莫三嗪、舍曲林和阿米替林等更适用于脑损伤但意识仍存在的患者，可分别产生短或长期效应以改善注意力缺陷[23]。
常用辅助药物包括神经营养与扩血管药物两个大类。中医中药通过辩证施治，施以醒脑开窍的单药或组方（如安宫牛*丸等），虽在国内临床经常使用，但机制及疗效均缺乏充分证据。
二pDoC的治疗（二）高压氧治疗
高压氧治疗可提高脑组织氧张力，促进脑干-网状结构上行激动系统的兴奋性，促进开放侧支循环，有利于神经修复、改善认知，是pDoC治疗中广泛使用的一种方法，建议在pDoC早期1~3月开始实施，具体治疗次数尚无定论。
二pDoC的治疗（三）神经调控治疗
神经调控治疗是通过特定的设备，有针对性地将电磁刺激或化学刺激物输送到神经系统特定部位，来改变神经活动的治疗方法，包括无创与植入方式。由于直接参与了神经环路的功能调制，又具有可逆可控的优点，近年来在难治性神经系统疾病的治疗中扮演越来越重要的角色。
1.无创神经调控治疗：
(1)重复经颅磁刺激（rTMS）：TMS基于电磁感应原理在大脑中形成电场，诱发去极化神经元，达到调节皮层兴奋性的效果。在原发病情稳定及脑水肿消退后可尽早实施，对存在靶区不稳定病变、癫痫病史、治疗部位颅骨缺损或体内有金属植入物的患者不建议应用。MCS患者经rTMS治疗后总体获益好于VS患者，严重并发症并不常见[24]。目前rTMS治疗pDoC参数尚无一致意见，推荐使用5~20HzrTMS刺激背外侧前额叶（dLPFC）、顶枕交接区或运动区M1区，刺激强度为90%~%运动阈值，共刺激~个脉冲，疗程为1~20d，也可针对病情恢复特点进行多疗程治疗。
(2)经颅直流电刺激（tDCS）：利用微弱的直流电来调节皮层的兴奋性及连接性，MCS可更多从治疗中受益。长时程tDCS调控的累积效应可重塑意识网络[25]。目前关于tDCS治疗pDoC患者的刺激部位、时间、参数及疗程尚无统一标准，推荐刺激部位选择dLPFC或后顶叶皮层，10~20min/次，1~2mA，10~20d。有癫痫病史或颅内有金属植入物的患者慎用。
(3)外周神经电刺激：正中神经电刺激（MNS）增加脑血流量，增强脑电活动，影响神经递质的分泌，提高觉醒及觉知水平。可早期使用，选用右侧MNS，电流强度10~20mA，频率40~70Hz，1次/d，30min~8h/次，持续7~30d。经皮迷走神经电刺激（taVNS）通过迷走神经耳支进入脑干孤束核，加入上行网状激活系统，参与意识环路的调制[26]。目前尚无大样本量的研究，推荐刺激多为双侧耳甲缘中和脑干穴位，电流强度6mA，连续刺激，20min/次，10d为一疗程。
2.有创神经调控治疗：
pDoC的神经调控手术应作为常规治疗的补充手段。进入手术评估前，应推荐患者优先接受常规康复促醒治疗。手术前应向家属充分解释评估结果，并明确告知可能的疗效。手术适应证包括：(1)患者为突发意识障碍且符合MCS诊断。(2)患病时间须超过3个月，且连续4周以上意识无进行性提高或恶化者；外伤建议手术时间延至伤后6个月，且连续8周无意识改善者。(3)无严重并发症及手术禁忌证者[27]。
有创神经调控治疗具体方式包括：
(1)脑深部电刺激（DBS）：DBS基于意识的中央环路机制，通过刺激环路关键节点双侧中央丘脑，提高脑损伤后低下的神经活动水平[28]。基本手术原则及方法同其他DBS手术。程控参数推荐设置为频率25~Hz，脉宽~μs，电压1.0~4.0V。颅内结构破坏严重或脑萎缩明显的患者不适宜DBS方式。
(2)脊髓电刺激（SCS）：SCS通过在脑干网状激活系统增强刺激输入、增加脑血流量等，提高意识环路的兴奋性。一般采取俯卧位或侧卧位。将外科电极放置于C2~C4水平硬膜外正中部。程序组5~Hz，脉宽~μs，电压1.0~5.0V。
(3)其他刺激方式：皮层电刺激、迷走神经电刺激（VNS）及巴氯芬泵植入促醒，仅见个案报道，疗效尚未明确。
二pDoC的治疗（四）并发症的治疗
1.颅骨缺损：尽早颅骨修补有助于恢复颅腔正常结构和容积，解除大气压对脑组织直接压迫，纠正脑脊液循环失常或受阻，避免脑组织牵拉摆动，间接促进意识的恢复。建议病情稳定后尽早实施。颅骨修补后应注意颅内压变化情况，必要时进行分流手术。
2.脑室扩大与脑积水：pDoC患者脑室扩大以脑萎缩引起的被动性牵拉最为常见，临床需与脑积水仔细甄别。除影像学证据外，腰椎穿刺压力测定水时，可多次进行腰穿测压及放液实验，必要时进行腰大池引流，观察引流期间临床症状变化。一旦确诊脑积水，应及早实施手术，推荐脑室腹腔分流术，建议选择可调压分流装置[29]。术后根据临床症状进行动态压力调节。
3.阵发性交感神经过度兴奋：阵发性交感神经过度兴奋（PSH）以阵发的交感神经兴奋性增加（心率增快、血压升高、呼吸增快、体温升高、出汗）和姿势或肌张力障碍为特征，临床上与全身性发作的癫痫或癫痫持续状态极易混淆[30]。量化的PSH评估量表能明确诊断并做出分级。常用药物有苯二氮卓类药物咪达唑仑、氯硝西泮以及β受体阻滞剂普萘洛尔，也可以给予加巴喷丁、巴氯芬等。
4.癫痫：有临床发作并经脑电图确诊的pDoC患者，选择单一药物治疗或多药联合治疗。临床还常有脑电图见少量痫样放电，但无临床症状的临床下发作一般不建议进行过强干预，以防止对意识恢复的干扰。
5.疼痛与精神异常：由于长期的不当体位、过度的被动运动、持续的痉挛发作，可能导致严重的疼痛问题。当临床出现难以控制的体位诱发痉挛发作时，需要进行必要的疼痛评估与干预。当无明确诱因出现意识水平的再次下降，需排除脑损伤后意识障碍合并精神、情绪、认知异常。目前缺乏有效的评定量表。试验性治疗可考虑非典型抗精神病药物，如抗抑郁药物。
6.深部静脉血栓：pDoC患者长期卧床而被动活动不充分时，易出现静脉血栓栓塞症（VTE），包括深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PTE）、肌间静脉血栓形成等，早期给予弹力袜、肢体气压、运动等措施预防，一旦诊断DVT需暂停肢体主被动运动并进行抗凝治疗。
7.其他并发症：pDoC患者长期气管切开，肺部感染反复发生，推荐间断开放，以减少暴露时间。需要在呼吸康复的基础上加强气道保护，拔管前应充分评估呼吸和吞咽功能，以及呼吸道有无梗阻可能。导尿管在pDoC患者进入康复阶段有条件时应尽早拔除；短期无法拔除者，不推荐抗菌药物膀胱冲洗或灌注。肌少症在早期ICU救治阶段表现为ICU获得性衰弱，进入慢性恢复阶段突出表现为肌少症，推荐加强营养支持中的蛋白供给，及早运动治疗。压疮是pDoC患者常见并发症，需通过体位变换、营养支持及局部按摩等加以预防。
意识障碍诊疗中心
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