青少年情绪障碍早期只表现出抑郁和焦虑时，大多数精神科医生选择广被信任的SSRI系抗抑郁“五朵金花”来治疗。实践证明，这是一种充满高度风险和不确定性的方案，其隐患远远没有被揭示和被提醒。我们本该有更好的选项。
青少年发病早期的焦虑和抑郁症状
（一）青少年情绪障碍的焦虑症
根据《有来医生》编辑的词条，对焦虑症的定义是：
焦虑性神经症简称焦虑症，以广泛、持续性焦虑或反复发作的惊恐不安为主要特征的神经症性障碍，常伴有植物神经症状和运动性紧张。焦虑形式来源于各种不同的经历，包括对于正确或错误的信息进行观察学习，以及直接经历真实或者感知到的创伤。
我对焦虑的理解是：
1、焦虑是人对危害、危险的本能警觉，以高度紧张和不安等负面情绪表现出来。
2、生理疾病通常会引发焦虑症，但焦虑不是来源于生理疾病本身，而是来源于对生理机能恶化或缺陷所产生的后果的担忧。
例如，两个同样是骑摩托车摔伤的人，一个如果接受自己生病的事实，心平气和地等待疗愈，虽然痛苦，但不会焦虑；另一个人如果因为担心自己的前途、家庭等情况会因摔伤受到影响，不敢接受和面对，他就会产生焦虑。直到他的心结彻底解决，他的焦虑都会存在，以神经冲动的方式来刺激自己的身体。
3、引发焦虑的原因是直接、显而易见的生理疾病，则对焦虑的处理比较好办；如果引发焦虑的原因复杂或者原因不明，则焦虑就会长期伴随者患者，且造成慢性疾病或心理障碍等严重不良影响。
我认为，青少年情绪障碍通常都是由焦虑起病的，且符合以上的第2、3点。
（二）青少年情绪障碍的焦虑症
根据百科收录的《求医问药网》编辑的词条，抑郁症的定义如下：
抑郁症是躁狂抑郁症的一种发作形式，以情感低落、思维迟缓、以及言语动作减少，迟缓为典型症状。按照中国精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD-3)，根据对社会功能损害的程度抑郁症可分为轻性抑郁症或者重症抑郁症；根据有无幻觉、妄想，或紧张综合征等精神病性症状，抑郁症又分为无精神病性症状的抑郁症和有精神病性症状的抑郁症；根据之前(间隔至少2个月前)是否有过另1次抑郁发作，抑郁症又分为首发抑郁症和复发性抑郁症。
引发抑郁症的原因是：
遗传因素（10%）：
大样本人群遗传流行病学调查显示，与患病者血缘关系愈近，患病概率越高。一级亲属患病的概率远高于其他亲属，这与遗传疾病的一般规律相符。
生化因素（25%）：
儿茶酚胺假说：主要指抑郁症的发生可能与大脑突触间隙神经递质5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)的浓度下降有关；由于很多抗抑郁剂，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或者选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)等使用后，虽然大脑突触间隙这些神经递质的浓度很快升高，但抗抑郁的效果一般还是需要2周左右才会起效，因此又有了5-HT和NE受体敏感性增高(超敏)的假说。
心理-社会因素（25%）：
各种重大生活事件突然发生，或长期持续存在会引起强烈或者(和)持久的不愉快的情感体验，导致抑郁症的产生。迄今为止，抑郁症病因与发病机制还不明确，也无明显的体征和实验室指标异常,概括的说是生物、心理、社会(文化)因素相互作用的结果。
对于青少年情绪障碍发作、尤其是最早表现出的抑郁症，我的理解是：
1、主要是由心理—社会因素引起，并有明确的目标指向和发展脉络。
青少年情绪障碍最早表现出的抑郁症，通常都与他们主要目标“求学”、“工作”适应能力密切相关，且伴随着焦虑症状。
他们的焦虑开始变得严重，并在焦虑出现一段时间后出现抑郁症状，明显是与他们的适应能力有关的。
就像回到年，那时的孩子因为发现自己情绪波动的增加，开始买大量哲学书、心理学书来调节自己的情绪，后来通过咬紧牙关的长跑去锻炼自己的意志力，也包括积极找心理咨询师咨询，这都是试图去挖掘、提升自己的适应能力。
遗憾的是，我们过于忽视了生理基础，导致了持续这么多年的艰难旅程。
至于抑郁，那是在焦虑发展很久以后才开始出现的。
这不是个例。我接触的四位数以上的案例都支持这种青少年焦虑、抑郁疾病的发病趋势。
2、青少年患者由焦虑起病发展到抑郁，是有生化因素作为支撑的。
青少年患者在使用了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)后，基本都出现了抑郁症的缓解，这表明此前确实存在过大脑5-羟色胺含量的不足，生化检查也支持了这种论据。
青少年情绪障碍早期症状的对症下药
对于青少年情绪障碍的对症下药，我有两个思考：
1、症状是什么
一百个人眼中有一百个哈姆雷特。精神科医生眼中对青少年情绪障碍的症状也差异极大。
就像我在年1月，我在一医院精神专科给孩子看病，四个教授却给出了四种答案，包括抑郁、焦虑、失眠、双相情感障碍、边缘型人格障碍、强迫、精神症状等，不一而足。
目前，按照非典型双相情感障碍来概括青少年情绪障碍已有普及之势，这已经进步多了。
然而，我还是坚持我的观点，这哪是双相？这一堆的症状，分明是症候群。
2、症结是什么？
如果说症结就是缺乏某种特定的神经递质，尤其是五羟色胺，那么，使用被称为“五朵金花”的SSRI系抗抑郁药确实尽快因为干预了神经元细胞对五羟色胺的再摄取，而提高了神经元突触间的五羟色胺浓度，并确实缓解了抑郁和焦虑。看起来，对症下药，所有问题都迎刃而解。
但事实上不是，抑郁和焦虑有了缓解的孩子确实有了精力，也有了回归学堂的信心，但尝试的结果反而是不能坚持学习，三天打鱼两天晒网。时间更久的，出现了生物钟紊乱、睡眠困难、情绪波动加大甚至躁狂发作的情况。
那么，孩子们出现抑郁、焦虑的症结，不是五朵金花可以简单对付的。
出现情绪障碍的孩子们最主要、最严重的群体都是学生，因此，结合我所理解的脑科学知识，认为，他们情绪障碍的症结是适应能力，尤其是学习适应能力。
当一个孩子主要任务都是学习、人生的价值和目标都与学习效率高度相关，那么，一旦学习能力受损和恶化，他们的焦虑怎么不会增加并扩展？
至于抑郁，是这种能力加速恶化的结果。
人的意识和本能会对无效的努力感到绝望，并发出“放弃”的自我判断和暗示，影响神经递质的分泌，这就是焦虑到抑郁的发展。
孩子们由于长期的过度消耗和生理失调，造成保障学习和情绪控制等学习、工作适应能力的神经递质严重失衡，包括结构上的失衡和分泌时间节拍的失衡，才是造成青少年抑郁和焦虑的根源。
而单纯的减少五色羟胺再摄取而提高脑部神经元突触间隙的五羟色胺的浓度，不可能具有全面恢复神经递质平衡的能力。这就是使用大剂量SSRI药物后精力有所恢复而适应能力反而变差的原因。
中医说：虚不受补。
呈现出焦虑、抑郁症状的青少年患者，他们的适应能力已经由于长期的发展而受到损伤，已经很难短期得到根本逆转。
回到“五朵金花”，它们可以短期改善焦虑、抑郁，使人一种能力已经恢复的错觉。但一旦回归自己需要适应的学习、工作环境，却发现并没有根本性的改善，可能还会因为心里有一团火，烧得自己更加难受，使得病情恶化，情绪波动更加频繁而剧烈。
这是我的推测，但不幸的是，很多真实的例子，就是这样发展的。
所以，症结是适应能力。而且是一种高水平的、可持续的适应能力。
3、断语
青少年情绪障碍以抑郁、焦虑起病，但适应能力迟迟不能恢复后，反而情绪波动更加频繁强烈、症状更加多样，出现出症候群的迹象。这种症候群明显是与适应学习、工作的能力缺失及带来的压力有关。
所以，我坚持我的观点：
（1）青少年情绪障碍是高水平脑力缺失所带来的“适应症候群”。
早期，只有抑郁或者焦虑症状，还能基本适应学习、工作，属于适应症候的警戒期；
中期，病情发展扩大，情绪波动激烈，冲突增加，很难坚持学习、工作，并伴随着生活规律的紊乱、情绪失控等扩大症状，属于适应症候群的搏斗期；
后期，生活规律的紊乱和情绪控制能力的缺失使得患者无法坚持学习、工作，还伴随着强烈的人格冲突、精神痛苦、行为退行，属于适应症候群的衰竭期。
（2）这种脑力能力缺失的程度，决定了病情的严重程度，也决定了恢复手段的复杂和恢复时间的长短。
（3）在早期出现抑郁和焦虑症状以后，五朵金花对于这种能力的恢复是非常有害的，尤其是单药治疗更是危险的，我后面会继续阐明。
“五朵金花”是青少年抑郁、焦虑治疗的重大误区
1、完美的“五朵金花”结出了苦涩的果子
有一句西藏诗僧仓央嘉措的诗作（可能是伪作）：
世上安得两全法，不负如来不负卿。
两全其美多好。完美主义是无数人的理想甚至是执念。
在青少年情绪障碍的质量中，如果有一个极其完美的方案，那么一定是广受赞誉、大量推广的。这也就是选择性五羟色胺再摄取抑制剂如今在抗抑郁过程中普遍被滥用的基础。
翻阅所有的资料，氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰等被誉为抗抑郁“五朵金花”的SSRI系药物被认为是既治疗抑郁、又治疗焦虑、副作用又少。所以，在青少年情绪障碍的发展过程中，由于早期只出现了“抑郁”或者“焦虑、抑郁”的症状，以五朵金花的一朵作为首选药甚至单药，就是一种普遍的选择。
早在年，我们就吞下了五朵金花治疗抑郁和焦虑的苦果，出现了严重的躁狂发作和双相情感症状，并在随后见证了更多这种病例。
我们这些倒霉的家庭，随后用很多的时间去恢复孩子的生活规律、情绪控制能力、社会适应能力。
然而，直至年，绝大部分精神科医生还在照本宣科地采用这样的用药方案。
当然，也有经验丰富的精神科医生，会轻描淡写地交代病人家属一句，“如果出现躁狂迹象，那就要重新看门诊”。
但也最多言尽如此，没有强调，没有书面医嘱，没有对于什么是转躁的培训和提示。怎么发展，有什么后果，就看家属的悟性和敏感性了。
到年，同样的错误在青少年中不断重复，一点都没有减少。
一失足成千古恨，再回头已是百年身。
很多家庭的命运由此发展根本性的改变。
2、五朵金花治疗青少年情绪障碍早期症状没有提示的风险
被认为对于抗抑郁和焦虑效果几乎完美的SSRI系五朵金花，在实际使用中却被发现出现了比例相当多的焦虑加重和躁狂发作。
药品说明书都有风险提示，超过10%发生概率的副作用就是“常见”。从这点来说，我认为长期使用五朵金花导致的焦虑加重，至少达到了“常见”级别。如果被焦虑和双相等症状一起算起来，远远超出了“常见”的级别。
我一直搜索这方面的证据，上海精神卫生中心石华孟教授的一篇文章对我有所启迪。这篇文章见于《好大夫在线》网站，题目为《“快乐递质”5-羟色胺为何会引发焦虑和恐惧？》。
以下是文章摘录：
全球超过1亿患者服用选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）治疗抑郁症、焦虑和相关并发症。但是这些SSRIs类药物都有一个共同的副作用：它们会使病人最开始服药的几周加重焦虑情绪，很多患者因此停止治疗。近日，来自北卡罗来纳大学的科学家们在nature上发表了一项研究，他们绘制了5-HT引起焦虑的神经环路，或许可以解释这种副作用的产生并帮助科学家们找到应对方法。5-HT是一种只会让人感觉快乐的神经递质，这是人们长久以来的观点。而本研究则提出了相反的观点。SSRIs通过提升突触间隙5-HT水平来改善情绪。一些研究表明，抑郁症与脑内5-HT水平较低有关，而5-HT也确实可以作用于一些大脑环路改善情绪。但是许多使用SSRIs的病人却出现短期的焦虑甚至自杀的想法，尤其在年轻人中，这暗示着5-HT可能对情绪造成负面影响，并且这种效应取决于它作用的具体大脑环路。
在本研究中，科学家利用一系列复杂的方法，包括光遗传学和化学遗传学工具追踪小鼠脑内的5-HT激活通路，这条通路可以引起焦虑行为。研究小组首次证明在焦虑模型小鼠中缝背核（DRN，一个参与调控情绪和抑郁的脑干区域）中出现了5-HT的神经元激活。这些DRN内的5-HT神经元投射到终纹床核（BNST）脑区，此前的研究显示啮齿类动物的该脑区参与了5-HT的负面情绪调控作用。人为增强DRN到BNST的神经元活性可以促进小鼠的焦虑样行为。
研究人员发现来自DRN的5-HT是通过一种特殊的5-HT受体亚型——2C受体（5-HT2CR）激活BNST内的目的神经元。这些被5-HT激活的BNST神经元会抑制该脑区内的另一家族神经元的活性，后者投射到腹侧被盖区（VTA）和下丘脑外侧区（LH），这两个脑区是大脑奖赏，动机和警觉神经网络的关键节点。
此前已经有研究报道，从BNST到VTA和LH的通路可以改善情绪、减轻焦虑。研究人员证实，人为地增强这些通路的活性可以减少焦虑小鼠的焦虑行为。与此相反，通过5-HT激活的BNST神经元压制这些通路将使焦虑水平上升。
为了检验SSRIs类药物的影响，研究人员将BNST神经元的2C受体暴露于SSRIs药物氟西汀下，后者可以增加突触间隙5-HT水平。结果增加了2C受体神经元对VTA和LH脑区的抑制作用，加重了小鼠的恐惧和焦虑行为。
我曾地狱般体验过这种五朵金花引发的焦虑和恐惧，那是年6月底。
当时，服用舍曲林大约一个月后，精力有所恢复而无所事事的孩子通宵地玩电脑游戏，并没有看到多少喜悦，而是似乎有一点强迫，咬牙切齿地玩着游戏。第二天凌晨三四点，彻夜不眠的孩子突然出现在我和妻子的床头，莫名其妙地突然问我：“怎么办？怎么办？”
他紧张而恐惧。我们摸不着头脑而不知所措。
我们还没愣过神来，他就突然爆发，摔东西，骂着“你们真没用！”。
我对石华孟医生的这边文章充满感激，因为它对我一直以来的思考提供了有益的佐证。只是，对这篇文章的标题稍微提出一点自己的看法：
不一定是“快乐递质5-羟色胺引发焦虑和恐惧”。
很可能是“SSRI干预5-羟色胺的方式产生了焦虑和恐惧”。
3、我对五朵金花治疗青少年情绪障碍造成病情恶化的推测
以下是根据这几年查阅大量资料而做出的推测：
（1）青少年情绪障碍患者早期出现焦虑、抑郁倾向，不是单纯缺乏五羟色胺而导致抑郁、焦虑，而是大脑长期疲劳和不良刺激导致的神经递质失衡。而且，睡眠不足或者睡眠质量不佳对于神经递质的失衡起到了关键的作用。
（2）恢复大脑活力和神经递质平衡的关键在于睡眠的改善以及适时给大脑减负，尤其是高质量睡眠对神经元修复和神经递质代谢的保障。
（3）神经元的修复和神经递质的再生主要发生在睡眠期间，并受到“睡眠-唤醒节拍”（相关论文很多，我就不再赘述或引用）的影响。
人的高质量入睡来源于两个因素：
其一是五羟色胺消耗、浓度降低而带来的“睡眠压力”。
其二是温度降低、光线变弱、环境变得更加宁静而带来的入睡条件，通常遵循昼夜节拍。其中，夜间光线很暗，促进了大脑褪黑素的分泌，产生睡意，引导睡眠。而气温降低、噪音降低，也有利于保持高质量的睡眠，不易早晨睡眠干扰和中断。
人的唤醒也受昼夜节拍、尤其是光线的诱导。光线增强时，褪黑素渐渐消退，使人唤醒，同时大脑神经元开始释放五羟色胺等神经递质，使人进入兴奋的工作、生活状态。
哪怕很困，白天也不容易睡着，也睡不好，这是我们大家容易感受的常识，来源于昼夜规律、早晚睡眠条件的差异。
（4）青少年已经基本完成了睡眠压力节拍和昼夜节拍的同步，这样，早晨起来以最佳的身体、脑力状态开展日常活动，夜间随着困意增加，带来睡眠压力，同时，光线变暗，气温降低，促进入睡和高质量睡眠。只有这样，才能长期、稳定地保证神经元的修复和神经递质的代谢、平衡，并使人具有与适应能力相对应的脑力水平和“脑力消耗-再生”节奏。试想，一个每天按时醒来且神清气爽的学生，他适应学习节奏和学习环境没有任何障碍；而一个入睡困难、起床困难的学生，他再坚持自己的学习节奏、适应学习环境，已经变得非常艰难。
（5）我认为，SSRI药物对五羟色胺再摄取的干预妨碍了睡眠规律。暂时没有发现相关的理论和文献。但是，从实际情况来看，长时间服用SSRI药物的青少年患者，其睡眠规律、睡眠质量都变得更差。而随着SSRI药物的停用，其睡眠规律大多得到了改善和恢复。我们家亲身经历了这个过程，按照我的建议进行调整的一些青少年患者家庭，也出现了积极的变化。
（6）关于石华孟教授文章中提示的SSRI使用造成焦虑、恐慌的情况，原因在于它阻断了五羟色胺发挥抗焦虑、抑郁作用的一个关键节点，我的猜测，也许与SSRI药物在大脑中枢神经系统发生作用的具体部位有关。
还有一种可能，SSRI药物的使用，加速了大脑兴奋类神经递质（血清素、多巴胺、去甲肾上腺素等）与抑制类神经递质（褪黑素、Y-氨基丁酸等）的失衡，加剧了情绪的波动，造成了焦虑、恐慌情绪的发展，我在以后的文章中试图分析。
青少年发生抑郁、焦虑时，也许有比“五朵金花”更好的选择
青少年情绪障碍的发生，我的看法是，是以神经递质平衡和再生、神经元修复未保障的大脑能力出现了功能性失调，尤其是睡眠的恶化发挥了关键的作用。
在进行的一次公益讲座里，我曾用一个简单的公式形容我们的大脑如何长久保证满足生理需要、实现社会功能所需的智力。
1、社会适应活动的脑力可持续发展
人与其它动物的差异在于，拥有高度发达的大脑，能够持续稳定地维持较高智力，去实现高的绩效。这里面离不开脑力的再生机制，我用一个简单的公式加以说明：
（一）脑力的供给模式
脑力的供给=睡眠+营养+运动
睡眠的价值在于睡眠期间，神经递质的再生、神经元的修复、大脑对内分泌和免疫的作用，都在高效进行。
营养的价值在于给大脑提供合成神经递质、尤其是血清素所需的基础物质。
运动的价值在于，它既能改善大脑供血，给大脑带去更多的营养物质，还能通过大脑血液循环的物质交换，清除脑力活动造成的神经*素，比如大脑里积累的乳酸、自由基等。
（二）脑力的消耗模式
脑力消耗=大脑对生理活动的调节+思维活动+意志活动+应激刺激的调整
大脑对生理活动的调节，都是以神经冲动的方式来实现，并有神经递质作为保障。
现代人的生活越来越依赖脑力劳动，学习、工作需要运用的知识越来越多，所以大脑皮层的消耗很大，也需要五羟色胺为主的兴奋类神经递质等物质作支持。用脑强度过大、时间过长，五羟色胺减少，人就会觉得疲乏甚至痛苦，紧张、焦虑提升，来源于此。
学习、工作、社交活动等遇到困难或阻力，需要自己主动克服焦虑、紧张、愤怒等不良情绪，这也需要神经递质，尤其是需要抑制类神经递质Y-氨基丁酸。
每个人受到自身的生理疾病刺激、环境刺激时，也需要消耗去甲肾上腺素等兴奋类神经递质来激发瞬间动力，需要Y-氨基丁酸等神经递质进行调理和抑制。
（三）供大于求，才会有人生续航力
现代人很难想象没有脑力保障的人生。要适应自己所在的工作、学习、家庭环境，保证好的生活质量，维持良好的社交关系，都需要以强大的脑力来保证思维清晰，意志坚定，具有效率。
永远不要使自己的大脑长期处于过负荷工作状态。一旦突破底线，那是我们的不可承受之重。
2、青少年情绪障碍早期症状出现时的治疗方案抉择
按照我的“适应症候群”构架，青少年出现焦虑、抑郁症状但大体还能基本维持生活规律和情绪控制能力时，还处在适应症候群的早期“警戒期”。
回顾六年多接触的成千上万病例，我觉得有几种治疗思路：
（1）心理治疗，不用药物治疗
在年到年，我们也是按照这个思路，给孩子大量进行心理疏导，也请了心理咨询师，孩子还主动看了大量的哲学、心理学书籍，但还是没有扭转情况的下滑。
现在反思，我们很可能缺少了最关键的一环：减负。
如果减少作业、换到更加轻松的环境，是不是会有更好的结果？
在年，我的一个大学同学孩子在高一出现了类似我孩子最初出现心理波动和焦虑症状的情况，我们进行了坦诚的交流。最终，她和孩子做出了“心理减压、不改变学业环境、不服用药物、但保留药物治疗和更换环境的选项”的共识，帮助孩子顺利渡过了一次人生的大考。她的女儿从那次经验中获得心理成长，一度成为同年级同学有心理问题时的“知心姐姐”，并于去年顺利进入大学。
（2）以抑为主的药物治疗方案
我在想，把我们的