《精神相关疾病论坛》杂志病例分享
作者：刘建医院
●病例介绍●1.1病史一般情况：患者小妍，18岁，女性，高中在读。
主诉：凭空闻语9个月。
现病史：年9月患者高中住校，变得不爱跟同学交往，总是喜欢独来独往，话语少，经常发呆、自言自语。平时比较安静的她竟与前排的同学发生冲突，认为那个同学骂她。跟父亲打电话说她姑父驾照被吊销的事同学们都知道了。后来老师告知家长患者有幻听，医院去看看。医院心理科就诊，诊断及用药具体不详，之后休学在姥姥家，姥姥反映都挺好的。于年3月份到新的班级上学，3月中旬宿舍的同学反映患者自言自语，具体说什么听不清，不合群，能去上课但经常发呆，对人很冷淡。父亲将其接回家休学，在父亲车上叨咕，说“2楼4楼6楼的人总说话，打扰她学习”。回家也很少说话，一阵阵发脾气，不出门，不见人。年4医院门诊就诊，诊断“精神分裂症”，给予利培酮口服液日高量4毫升，情绪渐平稳。但患者对人冷淡，经常发呆，对父亲排斥，为求进一步诊治，于年06月08日首次住院治疗。
既往史：无脑外伤、手术史及抽搐病史，无肝炎，结核等传染病史，无食物及药物过敏史，无高血压、冠心病及糖尿病史。
个人史：母孕期正常，足月顺产，母乳喂养，幼年发育正常。家中独生女，从小由姥姥带大并跟姥姥一起生活。学习成绩较好，就读高中。平素性格内向，孤僻、不善交往，没有要好的朋友。父母对她的关心比较少，与父母不亲近。无不良嗜好，无宗教信仰。12岁来月经，较规律，本月月经推迟一周未来。
家族史：两系三代无精神疾病及近亲结婚史。
1.2项目检查体格检查：生命体征平稳，五官端正，甲状腺无肿大，双肺呼吸清，心音纯，律整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平，腹壁无静脉曲张，腹软，肝脾未触及，脊柱及四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
精神检查：一般表现：青少年女性，年貌相称，双眉紧皱，衣着较整齐，由父母陪同缓慢步入病室，查体合作；神志清，定向力完整；进病房后生活自理可，但需家人督促，饮食正常，睡眠可，大小便正常。
认识过程：
感知觉：无感觉过敏、感觉减退及内感性不适。可查及言语性幻听：患者诉有时能听到前排的同学骂她，骂的可难听了；有时听到2楼4楼6楼的人总说话，打扰她学习但听不清具体说什么；有时听到父亲对她说一些亲近的话。未查及错觉及感知综合障碍。
思维和思维障碍：接触、沟通被动，语量少，问十答一，缺乏主动性言语。存在思维贫乏，交谈时言语空洞，回答简单，问她哪不舒服，患者会很快速的不加思索的说“都挺好”、“都挺正常”。未见思维内容障碍。
注意力：尚集中。
自知力：不承认自己有病，但能配合治疗。
情感活动：
情感淡漠：面部表情呆板，对人很冷淡，对周围的事情缺乏相应的情感反应，每天沉浸在自己的世界里。有时情绪不稳定，对父母发脾气，对父亲格外排斥。否认既往存在持续的情绪低落及高涨等体验。
意志行为：意志减退及社会功能退缩：自发病以来，独来独往，与同学关系紧张。在家整天发呆，不出门，不见人，个人卫生在父母督促下能料理。
智能及记忆力：远、近记忆力良好，一般计算无困难，分析与综合能力正常，一般常识掌握尚可。
辅助检查：心电图：窦性心律，心电轴轻中度左偏，大致正常心电图。头部核磁：未见异常。实验室检查：血、尿常规，生化、甲功、感染免疫均在正常范围内；性激素测定：孕酮及雌二醇均在正常范围内，血清泌乳素：uIU/ml（医院参考范围51-uIU/ml）。
1.3疾病诊断诊断：精神分裂症、高泌素血症
1.3.1精神分裂症
根据ICD-10的诊断标准：目前的症状及病程：持续性病程，病史9个月，可查及言语性幻听，思维贫乏，情感淡漠，意志减退等精神病性症状。严重标准：自知力缺乏，严重影响日常生活、学习功能和社交活动。排除标准：头部磁共振示正常可排除脑器质性精神障碍；无精神活性物质使用史，故可排除精神活性物质所致精神障碍。
1.3.2高泌乳素血症
诊断依据：入院时性激素示血清泌乳素：uIU/ml（医院参考范围51-uIU/ml），月经推迟一周未来。
鉴别诊断：
伴有精神病性症状的抑郁发作：患者话少，不愿与人交往，不出门，不见人，同时伴有幻听，要与伴有精神病性症状的抑郁发作相鉴别。但患者无持续性心境低落、兴趣下降及精力不足等抑郁症的核心症状和附加症状，故暂不考虑该诊断。
适应障碍：患者为高中新生，到新的学校上学，有明显的生活改变和环境的变化，加之患者的心理特征是性格内向、孤僻、不善交往，来自家庭和社会的支持少，对新的环境不适应，需要与适应障碍相鉴别。适应障碍会出现短期和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化，但不会出现精神病性症状。
泌乳素高的相关疾病：
生理性：妊娠（可升高10倍以上）与哺乳（产后3-6个月正常）、应激（升高数倍，但持续时间1小时）、进食大量的脂肪及蛋白饮食。患者为青少年女性，无上述情况，故可排除。
病理性：垂体肿瘤、空蝶综合征：患者头部磁共振示正常，故可排除。原发甲低、慢性肾、肝功不全，带状疱疹，淋巴性垂体炎也会引起血清泌乳素的升高，患者各项实验室检查均在正常范围内，故可排除。
药物影响：所有影响多巴胺的药物种类：一些降压药、胃药、激素类的药物可以使血清泌乳素升高，病人无接触史，故可排除。抗精神病药：利培酮、氯丙嗪、舒必利、氟哌啶醇、氟西汀也可以使血清泌乳素升高。患者一直使用利培酮口服液。血清泌乳素升高可能与使用抗精神病药：利培酮口服液有关。1.4选药的思路既往使用利培酮口服液治疗，症状有部分改善，在治疗过程中出现血清泌乳素的增高。与家属沟通，患者是青少年女性，泌乳素的增高会产生泌乳，月经紊乱甚至闭经，严重时影响孕育。治疗泌乳素增高的西药可用DA受体激动剂：溴隐亭、卡麦角林、金刚烷胺、阿立哌唑，维生素B，也可以用中药治疗。患者是服利培酮出现的泌乳素增高。考虑换用对泌乳素影响小的第二代抗精神病药——阿立哌唑口崩片。
1.5治疗目标快速控制阳性症状：消除言语性幻听。
治疗阴性症状：改善认知损害和情感症状。
兼顾药物不良反应：所换的药物不引起嗜睡、困倦而影响学习。同时长期服药不能增加体重、影响月经。
●治疗过程●●病例讨论●本病例是一名18岁的青少年女性，发病年龄早，既往使用利培酮口服液治疗，症状有部分改善，在治疗过程中出现血清泌乳素的增高。高泌乳素血症是抗精神病药物应用中出现的一种常见的不良反应，其发生的原因可能与抗精神病药阻断结节通路的多巴胺受体有关。临床表现为性功能障碍、闭经、月经紊乱、泌乳、男性乳房发育及骨质疏松等，这些均降低患者对抗精神病药物治疗的依从性。
换用阿立哌唑口崩片，其作用机制独特，通过部分激动多巴胺D2受体及5-HT1A受体和阻断5-HT2A受体活动的共同介导产生疗效，它既可上调多巴胺功能的不足，又可下调多巴胺功能的亢进，是一种多巴胺递质的“平衡剂”。将其快速加足剂量，能快速阻断阳性症状、改善认知损害和情感症状。对泌乳素的影响小，同时逆转了利培酮引起的泌乳素增高，治疗青少年精神分裂症更安全。
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