作者：中华医学会妇产科学分会绝经学组
选自：中华妇产科杂志年6月第53卷第6期
围绝经期为绝经前后的时期，其标志通常是相关的症状，如潮热、月经失调等[1]。尽管绝经的平均年龄是49～51岁[2-3]，但围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）的定义[4-6]是：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。AUB是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB占70%以上[7]，发生率高，病因复杂，但诊断及治疗尚不规范，目前国内外也无权威的指南或共识。中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟（FIGO）AUB病因分类诊断[5]为依据，参考年育龄期妇女《异常子宫出血的诊断与治疗指南》[8]，强调围绝经期阶段的疾病特点，而特别制定了本共识，旨在为妇产科医师提供参考。
因为围绝经期妇女的AUB，排卵功能障碍是最常见的原因，故本共识重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血（简称：AUB-O）的治疗。FIGO将AUB病因分为两大类9个类型[5]，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”；“PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断，而“COEIN”无子宫结构性改变。“PALM”具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（简称：AUB-P）、子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB-A）、子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L）、子宫内膜恶变和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB（简称：AUB-M）。“COEIN”具体为：全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB-C）、AUB-O、子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB-E）、医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB-I）、未分类（notyetclassified）的AUB（简称：AUB-N）[5]。
围绝经期AUB的诊断
围绝经期AUB的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断。诊断的目的是将有结构异常（病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤）的围绝经期AUB患者与无结构异常（病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常，以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素）的围绝经期AUB患者区分开。与所有规范的疾病诊断一致，AUB的诊断应首先进行详细的病史询问和体格检查，随后进行适当的实验室检查和影像学检查。
一、围绝经期AUB的诊断评估流程1.一般评估：（1）出血史及出血模式；（2）全身查体、妇科检查。
2.实验室检查：（1）血常规、甲状腺功能、hCG；（2）凝血功能检查。
3.明确排卵情况。
4.评估盆腔器官及子宫内膜：（1）经阴道超声检查；（2）必要时子宫内膜活检；（3）宫腔镜检查。
二、围绝经期AUB的诊断病史应包含出血史，相关家族史（包括潜在的出血性疾病），以及是否使用可能影响出血的药物（包括中草药制剂），如华法林、肝素及其衍生物、避孕药、非甾体类抗炎药（NSAID）及某些活血中药。虽然很多围绝经期AUB患者可能不确定出血频率或出血时间，但仔细询问有关出血模式、出血频率和出血量的病史对于诊断是至关重要的。体格检查应包括全身查体和妇科检查。全身查体包括身高、体质量、甲状腺查体、腹部查体等。必须强调行妇科检查，以评估子宫的大小和外形、附件有无包块，并排除子宫颈或阴道因素导致的出血。
实验室检查应包括血常规；如果疑有出血性疾病或有其相关的指征时，应进行针对出血性疾病的检查。妊娠试验和甲状腺功能筛查也是必要的。长期无排卵可能是子宫内膜病变的诱发因素，特别是在围绝经期，长期无孕激素保护将可能引起子宫内膜病变，当疑有子宫内膜病变时，可行诊刮术。子宫内膜活检的适宜对象是AUB且药物控制不佳，而不仅以子宫内膜厚度为依据[9-10]。对可疑子宫内膜病变，宫腔镜检查取子宫内膜活检进行病理证实，已被全球广泛接受，尤其是目前更新型的微型宫腔镜门诊检查[11-12]。
另外，绝经后出血指绝经1年以后自发性的出血或与激素治疗或选择性雌激素受体调节剂（selectiveestrogenreceptormodulators，SERM）应用有关的子宫出血[13]。绝经后出血的最常见原因是生殖道萎缩（44.5%～59.0%）、子宫内膜息肉（9.2%～12.0%）、子宫内膜增生（2.0%～9.9%）和子宫内膜癌(5.0%～10.0%)[14-16]；其他要考虑的原因包括：外阴、阴道、子宫颈的损伤，子宫内膜炎和激素的影响。
总之，诊断评估对于成功的治疗决策至关重要，并且对治疗分类有重要的影响，影响到治疗是否恰当，特别是激素、非激素或手术治疗的选择。围绝经期AUB的治疗
治疗必须始终以恰当的诊断为导向。排除妊娠和结构异常性疾病后，对于无结构异常的围绝经期AUB患者（例如排卵功能障碍所致的AUB-O），可以采用多种方式进行保守治疗。
一、围绝经期AUB的治疗目的和原则围绝经期AUB与育龄期AUB最大的不同之处在于：（1）子宫内膜病变的风险显著增高；（2）随着年龄增加血栓形成风险显著增大；（3）距离“永久性解决AUB问题”的绝经较近；（4）大多数围绝经期AUB患者已无生育要求。因此围绝经期AUB与育龄期AUB的治疗有着本质不同。1.治疗原则：控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和重度出血。
2.以药物治疗为主。可选择口服孕激素，放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel-releasingintrauterinesystem,LNG-IUS），各种剂量和种类的雌孕激素联合的复方口服避孕药（