[编者按]：各位看官，最近身不由己，忙碌异常，都好久没见大家了。晚上夜班，翻到上次为“结核之窗”访谈节目——“结核病相关重症再思考”提前做的功课，一病区的段慧萍主任提出了若干“尖锐”的问题，我用了一下午的时间作答。现在回头仔细读来，一问一答的模拟访谈，莞尔中透着一股子书呆子气，或者可以凑乎算作一种费脑子的工作——实践与思考的总结？有了这次模拟，在那次的真实访谈中回答全国同道的问题时，便游刃有余了许多。以下就是模拟访谈内容，放到这里，算作“真实访谈背后的故事”。
各位同仁，各位专家，大家晚上好！今天我们邀请医院重症医学科赵爱斌主任和大家交流关于结核相关重症的思考，大家欢迎！
大家对结核相关重症有什么想法，见解，疑虑，欢迎参与讨论！
一、和普通结核病房相比，ICU工作非常忙且风险大。首先对无私无畏的结核ICU医务人员致以崇高的敬意！和其他的重症医学科相比，结核相关重症最大的不同就是重症结核往往有较强的传染性。那么有个问题想要问赵主任：结核ICU病房设置有什么要求吗？和其他ICU病房在设置上有什么区别吗？
答：对于传统ICU病房，当遇见开放性结核病人时，往往要求放置于单间隔离，最好是负压病房。结核病相关重症医学科的建设各地虽有许多实践，但国家层面尚无依据，相关的专家共识正在中华结核病学分会重症专委会的领导下积极制定中。根据我们的实践，我认为1、最好是单间设置，如无条件，集中收治监护病区应为负压或微负压病房，每一床头设置回风口，并保证医护人员监护区处于上风口；2、双走廊设置；3建议设置“过渡ICU病房”，保证亚重症或虽危及生命的临床暂时改善，但尚具有潜在风险，不适宜转往普通结核内科的患者得到连续、安全、有效的救治。
二、再问赵主任一个我们非常关心的问题，重症肺结核患者机械通气有什么注意事项吗？气道开放后，怎样保护医务人员的安全?
答：这确实是肺结核相关开放气道和机械通气面临的一个重要院感问题。不能保障医务人员的安全就不能保障患者的安全。1、做好负压病房的维保工作，保证新风风向，及时更换滤过器；2、呼吸机管路呼气端加装“滤过阀”，并每日更换；3、使用“密闭式吸痰器”代替普通吸痰器；4、医护人员进入监护病区应佩戴N95口罩，及时更换。近7年来，我科通过以上措施，目前尚无医护人员感染结核病。
三、肺结核相关肺部重症感染机械通气脱机指征和一般重症肺炎脱机指征有无区别？
答：脱机指征，其原则本质上没有区别，上机的原因得到纠正，呼吸能力、自洁能力进入脱机窗口，脱机实验通过，结合临床判断就可以尝试脱机。
四、肺结核患者可以做气管切开吗？伤口有无长期不愈合的？
答：结核病相关机械通气患者有较大的气管切开率。如重症肺结核合并肺部重症感染机械通气患者，往往在肺部一般感染得到控制后，肺结核需要较长时间才能得到控制，气道分泌物较多，长期的结核病导致其自洁排痰能力下降等原因，短时间不可能拔管，这时候最佳的选择就是气管切开。我们选择改良式经皮旋转气管切开术，有创伤小，出血少，操作快，拔管后愈合快等优点，适合在ICU中开展。尚未遇到气切口长期不能愈合的情况。
五、赵主任在课件中提到重症结核性肠梗阻患者在外院治疗2月效果差，而住院后治疗10余天患者就好转了，是使用了什么特殊的治疗手段吗？可以和大家分享一下吗？
答：这种治疗方法应该是一种“重症医学”治疗手段，我们给它起了个名字叫做“滴定式营养治疗”。其理论依据首先是我们认为结核性肠梗阻是一种特殊类型的炎症性肠梗阻，肠功能障碍是其必然结局，所以此方法的着力点在于肠道的“复苏”。结合重症医学近年来关于早期肠内营养治疗的相关理论，如“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”；肠黏膜从血供接受的养分只占其总需求的30％，余70％直接从肠腔内摄取；肠内营养对肠粘膜组织有滋养作用，肠黏膜细胞与食糜相接触才能增殖、修复和生长，故及早恢复肠内营养是维护肠黏膜功能的另一个重要措施，肠内营养是恢复肠道功能的一种有效的方法；还有黎介寿院士的“术后早期炎症性肠梗阻”的理论等，经过我们的多年实践总结而成。各位同仁如有兴趣了解，可以参照“赵爱斌.抗结核治疗加肠内营养治疗重症结核性肠梗阻病人.肠外与肠内营养，,22(4):-.”，希望这一方法能造福于广大的无手术指征的重症结核性肠梗阻患者。
六、这种方法和传统的肠梗阻禁食不一样，但是有道理也有效果。为什么要给患者口服地塞米松呢？泼尼松可以吗？用激素有使感染加重的风险吗？
答：地塞米松磷酸钠只是在早期使用，也就是说在肠道的早期“复苏”阶段使用，当患者病情缓解，肠道复苏成功后要及时过渡到口服泼尼松，逐渐减量后停止使用。我们尝试过在治疗开始的时候使用醋酸地塞米松片或泼尼松片口服，效果较地塞米松磷酸钠注射液鼻饲或口服要差。注射用地塞米松磷酸钠口服可以吸收的药代动力学依据目前是缺乏的。美国休斯敦Baylor医学院儿童急诊科在治疗儿童哮喘和喉炎的过程中，也用DSPI口服。因缺乏药代动力学数据支持，他们选用11名18～45岁健康志愿者进行了相关研究，证实地塞米松磷酸钠可以经胃肠吸收，虽然跟口服药的生物利用率不等效，但吸收很好。
同时我们认为，对于重症结核性肠梗阻，肠道动力障碍、粘膜屏障的破坏必然会增加DSPI的吸收入。且肠道内的DSPI在被吸收入血前首先到达并作用于其靶器官——“肠壁细胞”，同样对肠道粘膜产生类似“滋养作用”的局部用药效果。此时，磷酸钠基团可能成为了地塞米松吸收的“限速基团”，把地塞米松“锁在”肠壁黏膜中，反而更保证了地塞米松与肠壁细胞的充分接触，更有利于地塞米松局部抗炎作用的发挥，有利于重症结核性肠梗阻肠壁细胞的复苏。这种机理的合理性尚需后续的研究证实。希望我们的临床实践和基础研究能激发大家深入探讨的兴趣，以进一步促进DSPI口服相关的药代动力学研究。
对于这类病人，只要掌握指征，使用得当，并在积极抗结核治疗保驾护航下，不用过分担心感染的加重。
七、结核是慢性消耗性疾病，在结核性肠梗阻的营养支持方面，需要注意些什么呢?
答：对于结核性肠梗阻，关于营养的问题不只是“营养支持”，更是“营养治疗”，着眼于全身营养支持的同时更加