医学之光
第68期
焦虑障碍之广泛性、青少年期焦虑障碍
广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍（GAD）
是对诸多事件或活动产生过度的焦虑和担心，同时伴有不安、肌肉紧张和行为的改变。
严重的焦虑患者可能有面容扭曲、眉头紧锁、姿势紧张、坐立不安和颤抖等表现；皮肤苍白、多汗也较为常见。
需要注意的是悲伤哭泣不一定是心境低落的表现，也可能是焦虑不安的反应。
广泛性焦虑障碍的年患病率约为1～4%，终身患病率约6%，女性较男性多，儿童和青少年患病率较高，儿童约3%，青少年约10.8%。
只有不足三分之一的广泛性焦虑障碍患者接受了规范化的治疗，大多数患者因为明显的躯体症状前往内科就诊。
广泛性焦虑障碍常常共病其他的焦虑障碍、抑郁障碍还有内科疾病中的高血压、心血管疾病、胃肠道疾病等。
广泛性焦虑障碍是一种慢性焦虑障碍，可逐渐发展和波动，病程可相对稳定不变，也可表现为加重或缓解型。如果不及时治疗，约有80%的患者症状可持续多年。部分慢性患者可能出现短期的抑郁发作。
发病机制：
1、易感因素
（1）遗传因素，双生子研究提供了证据，但遗传在广泛性焦虑障碍发病中的具体作用有待阐明。
（2）童年经历被认为是广泛性焦虑障碍的易患因素之一。
（3）焦虑性人格特征，即对应激事件缺乏有效的应对方式。
2、生活应激事件
当具有威胁性的生活应激事件发生时，如果缺乏有效的应当方式，也会作为促发因素影响发病。
3、持续应激以及错误的思维方式
生活应激事件的持续存在可以导致广泛性焦虑障碍慢性化，思维方式（如害怕他人注意到自身的焦虑、过度担心焦虑会影响学习工作中的表现）也会使症状顽固，如此形成恶性循环。
4、神经生物学研究
（1）神经递质GABA能、NE和5-HT等神经递质和促肾上腺皮质释放激素通路和焦虑有密切联系。
通过这些递质引起的生理变化可以对焦虑情绪产生作用，从而改变焦虑对个体的影响。
（2）神经解剖的发现
（3）脑血流研究的发现
临床表现
广泛性焦虑障碍是以持续、多方面、过度的焦虑为特征，这种焦虑与周围任何特定的情境没有关系，一般是由过度担忧引起的。
广泛性焦虑障碍患者的焦虑症状是多变的，可出现一系列生理和心理症状。
1、心理表现
害怕性期待、易激惹、对噪音敏感、坐立不安、注意力下降、担心
2、躯体表现
（1）消化系统：口干、吞咽困难、食道内异物感、过度排气、肠蠕动异常
（2）呼吸系统：胸闷、吸气困难、过度呼吸
（3）心血管系统：心慌、感觉心律不齐
（4）泌尿生殖系统：尿频尿急、勃起障碍、痛经、闭经
（5）神经系统：震颤、刺痛感、耳鸣、眩晕、头疼、肌肉疼痛
3、睡眠障碍：夜惊、失眠
4、其他症状：抑郁的表现、强迫思维等
需要注意的是，患者有时候因为注意力不集中抱怨记忆力下降，但在焦虑障碍中并不出现真正的记忆力损害，如果确认出现记忆力下降，应该进行仔细检查排除器质性病变。
广泛性焦虑障碍的躯体症状来源于交感神经系统的过度活动和骨骼肌紧张性增加。
除了以上列举的症状外，还可能出现其他的症状（相对少见），如有患者出现视物模糊，但视力检查正常。值得注意的是很多患者以躯体症状为主诉而非焦虑。
诊断标准（略，见本栏目第65期）
鉴别诊断：
1、抑郁障碍，尤其是激越型的抑郁与广泛性焦虑障碍鉴别有一定困难，可留意焦虑症状与抑郁症状产生的先后，症状上也有区别。
2、躯体症状障碍，广泛性焦虑障碍的躯体症状十分常见，相比于躯体症状障碍，广泛性焦虑障碍患者会担心多个事件，场景等，躯体担忧只是其一部分表现，从性质上多是害怕疾病。
3、老年痴呆
4、精神活性物质引起的焦虑表现（酒精、咖啡因的滥用）
5、躯体疾病
治疗
广泛性焦虑障碍是一种慢性复发率高的疾病，治疗采用全病程治疗（和之前介绍过的抑郁障碍、强迫障碍等类似），分三期：急性期、巩固期、维持期治疗三个阶段。
急性期治疗主要是控制焦虑症状，尽可能达到临床治愈；
巩固期治疗一般需2～6个月，此期间患者病情不稳，疾病复燃风险大，治疗目的是预防复燃；
维持期治疗一般需要维持至少12个月以防止复发。
维持治疗结束后，可在医生指导下缓慢减药直到终止治疗，此后应密切监测复发的早期征象，一旦发现早期的复发征象，迅速恢复原治疗。
治疗方式的选择同之前的惊恐障碍大同小异，由于躯体症状的存在，医生有时可能选择抗癫痫药（普瑞巴林、卡马西平）进行治疗，苯二氮卓类药物可作为急性期短期用药的选择或辅助SSRIs（选择性5-HT再摄取抑制剂）开始治疗。
部分广泛性焦虑患者也可选择rTMS（重复经颅磁刺激技术）等物理治疗方式。
除此之外，有氧运动、瑜伽、冥想均有一定效果，但缺乏足够的数据支持。
儿童和青少年的焦虑障碍
儿童和青少年的焦虑障碍
害怕和担心在儿童群体中常见，也是正常发育的一部分。
焦虑障碍往往在儿童青少年起病，是此年龄段最常见的精神障碍，总患病率在8～30%左右。
对于儿童，伴有痛苦和回避行为的临床表现可能被突出的行为症状掩饰（易激惹、愤怒等）。
儿童焦虑障碍需要由专业的临床医生进行评估和治疗，与成年人不同，儿童的语言发育尚未完善，难以很好地表达自己的情绪体验。
年幼的儿童表现为爱哭闹，不易被安抚、烦躁不安，随着年龄增大表现为对父母和周围环境不满意或过分的胆怯、害怕，比如不愿意独处、过度依恋父母、害怕见陌生人。
有时会伴有食欲下降、睡眠不好等；在学校难以安静，注意力不集中，学习成绩下降。
上述的这些表现在患者生活模式或生活环境改变时更为突出。
儿童期最常见的焦虑障碍是分离性焦虑障碍、特定恐惧症、社交焦虑障碍，在青少年的焦虑障碍除了前述的，还容易出现惊恐障碍、场所恐惧症。
儿童和青少年的焦虑症状往往随年龄的增长改善，可能与前额叶发育水平呈正相关。
对于儿童青少年的焦虑障碍应当尽快进行治疗，根据研究发现慢性压力可能对大脑发育产生显著影响，而焦虑症状相关的功能损害也可能影响儿童青少年正常的社交、情感和认知发展。
和不焦虑的年轻人相比，有焦虑障碍的年轻人在成年期患焦虑和抑郁的风险更高。
目前英国和美国都有相关的儿童和青少年焦虑障碍治疗指南。侧重点有所不同：
英国的指南侧重儿童和青少年社交焦虑障碍的治疗，推荐使用认知行为治疗，谨慎对待药物治疗。
美国儿童和青少年精神病学协会的指南包括了多种类型的焦虑障碍[囊括了DSM5(美国精神行为障碍诊断与统计手册)中提及的焦虑障碍]，建议多模式治疗，包括心理教育、心理治疗以及药物治疗。
当患儿无法参加心理治疗或者心理治疗仅部分有效时，赞成将药物治疗用于中、重度焦虑症状。
关于药物选择：
SSRIs（选择性5-HT再摄取抑制剂）是儿童青少年焦虑障碍治疗的可选药物。
根据系统综述显示，7个随机对照试验检验了SSRIs（氟西汀、舍曲林、氟伏沙明、帕罗西汀）对年轻焦虑障碍患者功能损害变化的影响，结果显示SSRIs与对照组相比有效，不同药物间没有显著性差异。
儿童焦虑多模式研究显示，舍曲林单药治疗的有效率为55%，认知行为治疗的有效率为60%，均高于安慰剂组，舍曲林联合认知行为治疗的有效率达81%
文拉法辛在2个随机对照试验中进行了研究，相对于安慰剂有效，但有效率低于SSRIs。
由于药物类型不同，可以作为SSRIs治疗无效时的二线选择。
丁螺环酮和米氮平在年轻焦虑障碍患者中的疗效以及安全性尚不可知，尽管开放性研究显示他们可能减轻焦虑症状。
苯二氮卓类药物在儿童对照试验中未获得支持。尽管如此，在临床实践中，苯二氮卓类药物有时会在SSRIs开始加量时使用，目的是增强疗效（或者减轻不良反应）以及快速镇静。
（引用《Maudsley精神科处方指南》）
END
注：根据大象药物学校讲座整理往期精彩回顾焦虑障碍概述大象科普论坛焦虑障碍介绍（上）
大象科普论坛焦虑障碍介绍（下）
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