作者：高丽丽
神经源性直立性低血压（NOH）
是因自主神经系统结构性破坏，使丧失直立体位时对血管收缩的调节功能而造成的直立性低血压（OH），表现有体位性头晕目眩、黑矇感、跌倒、浑身无力、精神迟钝、直立性认知功能障碍、颈痛、枕骨下及颈旁不适、斜卧呼吸等。其主要为交感神经释放去甲肾上腺素（NE）减少，且因失去了对体位变化时的血压调节，故超过1/2NOH者会同时伴有仰卧位高血压（SH）。
神经源性直立性低血压的治疗药物及区别
NOH者在非药物治疗的基础上仍不能达满意效果时，可使用药物治疗，包括拟交感神经药物如米多君、屈昔多巴和溴吡斯的明等增加周围血管阻力，及氟氢可的松等增加中心血容量。
NOH者很大程度上是因缺少NE，故拟交感神经药物是治疗NOH者的主要药物，其引起的升压反应是通过减少静脉的血容量和增加血管的收缩效应实现的。
此外，若在血容量充足的情况下仍有直立性相关症状，应考虑使用拟交感神经药物。药物选择一种或两种取决于每个患者的具体情况和需要，及周围的交感神经神经失神经支配的程度。
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拟交感神经药物
代表药物：米多君。
注意事项：①米多君是短效的前体药物，在人体内水解后形成活性形式脱甘氨酸米多君，通过外周α1肾上腺素受体激动作用而收缩外周动脉和静脉血管，进而使血压升高，可用于治疗NOH，可显著减少直立位收缩压的降低，改善直立性相关症状。其无激动心脏β1肾上腺素受体的作用，故对心脏的影响不大；不通过血脑屏障，不会对中枢神经系统有影响。
②米多君增加直立位收缩压的幅度为剂量依赖性，应从小剂量开始逐渐滴定到症状缓解。大多数对5～10mg/次、3次/天有升血压的反应，服药时间一般是起床前、午餐前和下午3点左右。
③常见不良反应有SH、头皮感觉异常（特别是发痒）、竖毛反应（鸡皮疙瘩）、尿潴留、头痛，呈剂量依赖性。因可能会加重SH，不要在睡前5h内服用。坐、卧位血压比较高时不建议使用。严重的器质性心脏病、急性肾功能衰竭、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、已有明显的SH及尿潴留者避免使用。
代表药物：屈昔多巴。
注意事项：①屈昔多巴是一种合成氨基酸，为NE的前体，可由多巴脱羧酶代谢成NE，通过增加NE水平而致周围血管收缩，可显著提高直立位收缩压，改善直立性相关症状，可用于治疗NOH、继发于原发性自主神经衰竭的症状性OH、多巴胺β-羟基酶缺乏症（DBHD）或非糖尿病者自主神经病变。多巴脱羧酶广泛存在于周围神经元和非神经元细胞中，即使在交感神经几乎完全退化时，屈昔多巴仍可代谢并转化为NE。
②推荐初始剂量mg/次、3次/天，根据症状改善情况，每24～48h可调剂量，滴定至最高剂量mg/次、3次/天。推荐给药时间是早上8点、中午12点和下午4点。
③屈昔多巴不良反应为SH加重、头痛、头晕、疲乏和恶心，可能加重心力衰竭、心律失常和缺血性心脏病者的症状，有高热和类似神经阻滞剂恶性综合征样意识障碍的报道。为避免卧位高血压，不建议睡前5h内服用。充血性心衰或慢性肾功能衰竭者慎用。
④屈昔多巴通过芳香氨基酸脱羧酶（AAAD）脱羧成NE，高剂量卡比多巴可抑制AAAD，阻止其在外周转化为NE而减弱加压作用；屈昔多巴主要代谢产物3-O-甲基-DOPS由儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）代谢，COMT抑制剂可增强屈昔多巴的作用。
代表药物：溴吡斯的明。
注意事项：①溴吡斯的明是一种可逆性胆碱酯酶抑制剂，并有血脑屏障的低渗透性，可通过自主神经节突触后膜上的烟碱乙酰胆碱受体增加自主神经节的信号传递，适于交感神经功能尚存、病变程度较轻者，通常作为NOH治疗辅助用药。其在仰卧位时对循环系统无影响或影响很小，仅有增加直立位血压及增加外周血管阻力作用，故在不增加仰卧位血压的情况下，显著减少了直立位舒张压的下降，并显著的改善了直立性相关症状。通常剂量为30～60mg，1～3次/天。
②溴吡斯的明对烟碱和*蕈碱乙酰胆碱受体为非选择性，不良反应多如恶心、呕吐、腹泻、唾液分泌、尿急、肌肉痉挛、流泪、出汗、心动过缓和支气管分泌物/支气管痉挛等。因NOH者往往伴随一些自主神经症状如膀胱功能障碍、便秘，故这些不良反应可能是有利的。青光眼、心动过缓、心律失常、肾功能损害、呼吸道疾病如哮喘或慢性阻塞性肺病者慎用。
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增加血管内血容量的药物
代表药物：氟氢可的松。
注意事项：①氟氢可的松是一种以盐皮质激素活性为主的合成类固醇药物，其可增强肾小管对钠的重吸收而增加血容量，并促进钾与氢的交换排泄，其长期效应与增加小动脉对儿茶酚胺及血管紧张素的敏感性及有中枢肾上腺能作用有关，可改善外周阻力并维持血压。
②推荐剂量0.05～0.20mg/d，其引起的血容量增加有剂量依赖性，治疗NOH时不建议超过0.2mg/d，3～7d起效，建议一周调一次剂量。
③不良反应为加重SH、头痛、水钠潴留、脚踝水肿、低钾血症等，严重者可发生肾上腺功能抑制。不能耐受血容量增加者如充血性心力衰竭、肾功能衰竭者不建议使用。
与两性霉素B、排钾利尿剂、洋地**苷、口服抗凝剂、降糖药物、合成代谢类固醇、雌激素等，或可能增加氟氢可的松代谢清除的药物如巴比妥类药物、苯妥英、利福平等同用，谨慎。
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治疗NOH药物间疗效的比较
⑴与屈昔多巴相比，米多君治疗直立位血压升高的幅度高于屈昔多巴，用于NOH时米多君改善NOH的作用更强，并也显著增加了SH的发生风险。
⑵米多君在改善直立性相关症状方面优于溴吡斯的明，且米多君对直立位收缩压的影响更为强烈，而溴吡斯的明对直立位舒张压的影响更为显著。
⑶伴有NOH的帕金森病的研究结果显示，氟氢可的松改善直立位血压下降的效果强于溴吡斯的明，可能是因伴NOH的帕金森病者外周交感神经功能受损明显，而溴吡斯的明需依靠尚存的交感神经功能才能起治疗作用。
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神经源性直立性低血压的联合用药
建议适当地滴定单一药物到最大可耐受剂量，若无症状的改善，再考虑更换另一种药物或添加第二种药物，并从最低的起始剂量开始滴定。米多君联合溴吡斯的明，可显著减少直立位舒张压的下降。对顽固性NOH者，有同用米多君、屈昔多巴和氟氢可的松治疗的报道。
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