运用四逆汤治疗抑郁症心得
张丽医院
学习王国华老中医运用四逆汤治疗抑郁症心得
抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。抑郁症的主要表现是情绪低落、兴趣渐退、精力下降。其核心内容应该是动力不足。
1诊断标准（CCMD－3）[1]
1.1症状标准以心境低落为主，并至少有下列几项。①兴趣丧失、无愉快感；②精力减退或疲乏感：③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；⑧食欲降低或体重明显减轻；⑨性欲减退。
1.2严重标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。
1.3病程标准符合症状标准和严重标准至少己持续2w。排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
2抑郁症主要临床表现的中医病理机制的认识
抑郁症主要表现为：情绪低落、兴趣渐退、精力减退。目前中医学界普遍从肝郁气滞来认识抑郁症，肝气郁结证主要包括以下几项：①胸胁、乳房、少腹胀痛；②抑郁太息；③咽有梗阻感；④痛经、闭经或月经先后不定期；⑤脉弦。与抑郁症的主要表现并不相同，仅抑郁善叹息相近，故而不能用肝气郁结解释抑郁症的病机。其实抑郁症的症状表现主要是动力不足，兴趣不足，而我们人身的阳气是生命活动的动力源泉，故抑郁症主要表现为阳气不充足。已有部分学者注意到了这个问题，如唐启盛教授提出"抑郁症以肾精亏虚为本"的学说[2]。包祖晓认为抑郁症与中医肝郁证的"肝气的虚郁"有关，即与肝脏阳气亏虚相关[3]。王联庆等认为更年期抑郁症从肝肾论治，认为抑郁症的发生以肾虚为本，与肝关系密切。综合抑郁症表现，可见抑郁症主要表现为阳气不足的一系列症状。
3心神与阳气的关系
"神"是中医理论中的一个重要概念，有广义和狭义之分。广义的"神"是人的生命活动现象的总称，它包括精神意识、知觉、运动等在内，以精血为物质基础，是血气阴阳对立的两个方面共同作用的产物，并由心所主宰。神在人身居于首要地位，唯有神在，才能有人的一切生命活动现象。人的生命活动概括起来可分为2大类：①是以物质、能量代谢为主的生理性活动；②是精神性活动，这样的精神性活动就是心神，也是狭义的"神"。
阳气与阴相对。就功能与形态来说，阳气指功能。《素问?生气通天论》："阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。""阳气者，精则养神，柔则养筋。阳气来源有2点：①为先天性的，来自于父亲和母亲；②为后天性，主要从食物中吸收的水谷精气转化而来。
扶阳派的郑钦安的重要学术观点是重视阳气，他说："人身所恃以立命者，其惟此阳气乎。阳气无伤，百病自然不作，有阳则生，无阳则死。"认为人体生命活动遵从阳主阴从的规律。《内经》说的"凡阴阳之要,阳秘乃固"。正如我们通过对自然界的天文，气象，历法的认识，发现万物的生长存亡的变化，都决定和依赖于太阳。《内经》中有"凡阴阳之要，阳秘乃固。"也就是在阴阳的动态平衡的、阴平阳秘的状态也是以阳为主导的阴阳的动态平衡，以阳为主导的阴平阳秘。在人体的生理上，阴阳二者的关系始终应该是阳气占主导地位。就是说，阳气是人体生命活动的动力所在，人的正常机体运转、工作、运动、性生活、情绪波动、适应气温变化、修复创伤等各项活动都是需要消耗阳气的。在病理方面，那就是阳气为主导地位的阴阳二者动态平衡关系遭到了破坏，而引起的一系列变化。
同样人的精神性活动，即心神，需要阳气的温煦、推动，才能正常进行，当阳气虚衰时，推动力不足，则表现为心神活动低下，即情绪低落、兴趣渐退、精力下降。所以当患者出现缺乏动力时，则当归之于阳气不足，可予温阳之方，也就是说对于抑郁症所表现出来的症状就可以通过温阳改善，而不单是传统的疏肝解郁之道。
跟随王国华老中医门诊期间，其中有一些抑郁症患者，口服抗抑郁药2w以上仍效果不明显，有些不能坚持服用药物，病情迁延不愈，十分痛苦。王老问诊细致，发现这些患者除有兴趣降低，情绪低落，精力差症状之外，基本都存在畏冷，尤其手足凉，晚间睡眠差，日间精神差，但欲寐，夜尿次数多，脉沉细，或有大便不成形。王老认为阳气虚失于温煦，则见畏冷；尤其肾阳虚，气化失司，则见夜尿多；阳气虚，夜间不能入阴，则夜眠差；阳气虚，鼓动无力，则见日间精神差，但欲寐；兼有脾阳虚着，可有大便不成形。故其中脉微细、但欲寐则与少阴证相符，因此多选用少阴证主方四逆汤加减治疗。
4四逆汤组方原则及特点
四逆汤是《伤寒论》的少阴证主方，原文条"少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。"而少阴病的提纲是"少阴之为病，脉微细，但欲寐。"少阴为元气之根，总司一身之阳，阳虚则阴盛，故畏寒、身、四肢厥逆等症状将随之而生。本方有生附子、干姜、炙甘草组成，其中附子辛甘大热，能上助心阳以通脉，下补肾阳以益火，为温里回阳之要药，《本草经读》说："附子味辛气温，火性迅发，无所不到，故为回阳救逆第一品药"，附子长于温肾阳。干姜辛热，走而不守，专散里寒，助附子以通经散寒，有回阳之力，故有"附子无干姜不热"之说，干姜长于温补脾胃以散寒。炙甘草甘温，温中养阳，中焦阳气为元气升降之枢，下可鼓舞肾阳之升，上可温散闭郁之寒。三药合用，可温阳散寒，阳气升发，则动力恢复。
四逆汤为温肾阳治疗少阴证的主方，同时可温脾阳。肾阳虚的临床表现与抑郁症临床表现相一致，如前所述，均可表现为兴趣降低，情绪低落，晚间睡眠差，日间精神差，但欲寐，甚至可有畏冷，尤其手足凉，夜尿次数多，脉沉。故抑郁症患者多可审证求因，对证用药，选用四逆汤治疗抑郁症。
5四逆汤用治疗抑郁症临床如何加减变化
王老选用四逆汤来治疗抑郁症，对附片的生熟、用量及煎法都有体会。仲景在回阳救逆时选用生附子，如四逆汤、通脉四逆汤等；温经散寒止痛，选熟附子，如附子汤、真武汤。因抑郁症者表现为阳气不足，而不致脱，且临床生附子少，故选用熟附片。王老认为熟附片为炮制后，*性已减，无需先煎，而且从小剂量用起，根据患者阳虚表现轻重，从6~10g起用。现在有一些报道说g熟附片先煎1~2h，熟附片本来*性小，再先煎如此长时间，不能更好发挥其以偏纠偏的作用，那其药效固然下降，又何必浪费呢，小剂量熟附片与其他药同煎一样可以达到疗效，何乐而不为呢。所以王老通过反复临床实践斟酌用量，从小剂量开始用熟附片，见效后根据病情逐步加量。对有脾阳虚症状者，干姜用量大，否则干姜用量小，只用其助附子以通经散寒、回阳之效。所治疗抑郁症患者均收到明显效果，均7~14剂见效，之后抗抑郁药减量，甚至停用，上述症状均缓解，个别患者继续口服金匮肾气丸巩固疗效，追访6个月尚未反复。
6典型病案
张某某，男，60岁，年5月初诊。主诉：睡眠差，情绪低落2个月。现病史：2个月前患者退休后出现睡眠差，情绪低落，不愿外出，甚至时时落泪不能自拔，家人反复劝说无效，强行带其外出也被拒绝，在我院精神卫生门诊就诊，诊断抑郁症，予口服"西酞普兰10mg/d，加量到20mg/d"，配合口服"劳拉西泮0.5g/晚"，持续服药3w，睡眠有所改善，但仍情绪低落，不愿参加任何社会活动，家人陪同来王主任专家门诊就诊，当时见：情绪低落，乏力，畏冷，少言语，4月天仍穿棉服，面色晦暗，不愿与人直视，问诊时发现患者畏冷，手足凉，每晚泡足均不觉热，饮食无味，大便稍不成形，粘腻，夜尿3~4次，夜眠欠佳。舌淡暗，苔白，脉沉。
既往史：高血压病史5年，目前口服"硝苯地平缓释片"降压，血压尚平稳。发现冠心病2年，心律失常-频发房性、室性期前收缩，间断口服"心律平"。否认其他病史，否认药物过敏史。诊断：抑郁症失眠（脾肾阳虚证）。处方：制附片10g、干姜10g、炙甘草6g。7剂水煎服1剂/d。
第2次来诊时患者自觉畏冷有所减轻，可与医生直视交流，有时可见笑容，夜尿2~3次。之后复诊3次，每次逐步加量制附片用量，最大量用至25g，患者逐步减量"劳拉西泮"、与"西酞普兰"，4次就诊后未来诊。6个月后随访，已停用上述两种药物，睡眠好，情绪恢复之前开朗，再次喜欢外出摄影、旅游等，大便成形不粘。
结语：患者原性格开朗，喜欢旅游、摄影，但当得知要退休之时就开始情绪低落，渐加重，退休后更是不愿出门，时有落泪。初诊问诊时述及退休后情况，更是不能控制落泪。抑郁症诊断明确，使用抗抑郁药物3w效果不明显。通过问诊发现患者畏冷、乏力、夜尿多、睡眠差，结合舌脉，考虑少阴证，予四逆汤原方口服，初次用药就有效，睡眠有所改善，后根据病情渐加量制附片，最大量加至25g，与其他药物同煎，患者无口唇麻等副反应，且效果明显，随诊发现完全停用抗抑郁药物，且生活恢复正常。可见应诊时正确收集四诊资料，谨守病机，审症求因，辨证施治，简单3味药也可显效。
7结语
古方今用，推广经方是我们现代中医遵循中医为实践医学的规律，理论联系实践，掌握中医，运用中医的必由之路。运用经方不能拘泥于条文，而应该掌握条文精神，抓其主证，掌握要点，融会贯通，四诊合参，结合现代疾病特点，方可以选方的当，准确施治。目前有关四逆汤治疗抑郁症的临床有效病例诸多，但对其疗效的观察有待进一步细化，如可针对抑郁症患者治疗前后抑郁量表评分的变化进行比较分析，甚至可以对不同剂量制附片或不同剂量配比的四逆汤的作用观察等，使得治疗效果更直观，利于临床运用和推广，这是今后跟师工作中的需要进一步观察与研究的方向。
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