囤积障碍
一、概述
囤积障碍（hoardingdisorder，HD）是一类以持续的难以丢弃大量看似无用或没有价值的物品为主要表现的精神障碍，囤积性症状首先被认为是强迫性人格障碍的诊断标准或者强迫症的症状维度之一。在之后的研究中发现囤积症状与强迫症状之间的相关性很弱，近几年因其在情绪体验、认知行为特点以及神经生物学等方面与强迫症存在显著差异，因此将其从强迫症中独立出来。
囤积症状常于11～15岁首次出现，25岁左右开始影响日常生活，35岁左右可能显著影响心理社会功能，而临床研究中更多的受试者为50岁以上，这一现象提示，囤积障碍病程具有慢性迁延性的特点，且症状一旦开始逐渐加重。
男性和女性均可出现囤积障碍。部分流行病学研究报告男性的患病率明显高于女性。根据DSM-5疾病分类标准进行的流行病学调查显示囤积障碍的患病率约为1.5%，有些研究结果显示囤积障碍可能影响2%～5.8%的人口，其中老年人群（55～94岁）的患病率为中青年（34～44岁）的3倍。国内目前缺少相应的流行病学调查，但是中国人群中的囤积症状以及囤积信念显著高于美国人群。
二、病理、病因及发病机制
目前囤积障碍的病因学尚未明确，但证据显示多种因素与囤积障碍有关，包括遗传因素，神经认知功能损害，对财产的依附、信念、回避，人格因素，社会和环境因素等。
Frost和Hartl提出囤积障碍的认知行为模型，并认为其病因是信息处理缺陷、情感依恋问题、行为回避和对财产性质的信念的交互作用。依恋问题、回避行为和对物品的信念可能是调节遗传和环境因素的中介因素。之后Steketee和Frost在原始概念化的基础上认为基因脆弱性是诱发因素，并讨论了强化在维持囤积症状中的作用。
囤积障碍的双生子研究发现，同卵双生子的难以丢弃及过度获取的同病率为49%，高于异卵双生子45%，其总体遗传度约为51%，说明囤积障碍的发生有一定的遗传背景。另外一项关于对双胞胎的研究发现，男性同卵双生子中囤积障碍的相关性比男性异卵双生子高，分别是0.44和0.17，但女性同卵双生子和异卵双生子的同病率未见明显差异。另一项研究发现，女性亲属更易出现囤积症状，这需要使用更大的双胞胎样本进行进一步研究。这些研究提示性别可能是囤积障碍的一个危险因素，也可能提示某种疾病遗传模型，但仍需进一步扩大样本量。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
1.囤积障碍的特征是过度获取或持续的难以丢弃大量看似无用或没有价值的物品（最常见囤积报纸、旧衣服、包、书和文书），过度获取的特点是与囤积或购买物品有关的重复冲动或行为。舍弃物品困难的特点是人们意识到需要保存物品，以及与丢弃物品有关的痛苦。
2.因囤积感到显著的痛苦，并导致个人、家庭、职业或其他方面都会造成显著的痛苦或严重的损害。
3.居住的地方堆满了物品，以至于这些地方不能发挥正常的功用。
（二）临床评估
对囤积障碍的全面评估包括结构化或半结构化的诊断访谈，以及自我报告调查表和行为观察。基于DSM-5诊断标准的囤积障碍结构性访谈可有效用于评估患者的病情。自我评定量表包括囤积量表修订版（SI-R）和堆积图片评价（CIR）量表。较为常用的访谈-自我报告形式量表为囤积评估访谈量表（HRS）。
SI-R包含堆积，难以丢弃和堆积3个分量表，一共包括23个项目，采用4点计分，总分为0-92分，接收者操作特征曲线中的切割分数分别为总量表41分、堆积17分、难丢弃14分及过度9分，具有较好的内容效度和预测效度，内部一致性系数全部超过0.87，重测信度在0.78以上。此量表主要侧重于行为层面的评估，个别条目涉及信念和情绪，了解囤积者在治疗前后过程中囤积症状的改变。CIR主要是采用图片选择法来测量囤积障碍患者对堆积的描述和理解。
HRS量表是一个简短的（5～10分钟）五项半结构化访谈式量表，主要用于评估囤积障碍的特征症状，包括杂乱、废弃物品丢弃困难、物体的过度采集、由于囤积行为造成的情绪困扰、由于囤积行为导致的功能损害、难以使用生活空间。每个项目的等级从0（无）～8（极端），共9个等级。HRS量表总评分是通过计算五个项目的总和来获得的。该量表具有较高的内部一致性和可靠性。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断要点
根据DSM-5，囤积障碍的诊断要点如下：
1.持续地难以丢弃或放弃物品，无论其实际价值如何。
2.丢弃困难是由于感觉到积攒物品的需要及与丢弃它们有关的痛苦。
3.难以丢弃物品导致物品的堆积，导致使用过程中生活区域的拥挤和杂乱，且显著影响其用途。但有可能因为第三方的干预（例如家庭成员、清洁工、权威人士），生活区域并不杂乱。
4.囤积引起具有临床意义的痛苦或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害（包括为自己和他人保持安全的环境）。
5.囤积不能归因于其他躯体疾病（例如脑损害、肌张力减退-智力减退-性腺功能减退与肥胖综合征）。
6.囤积症状不能用其他精神障碍解释。
（二）鉴别诊断
1.继发于躯体疾病的囤积障碍：脑外伤、脑肿瘤切除术后、脑血管疾病、中枢神经系统感染、痴呆等疾病可能导致囤积症状。尤其是前腹内侧前额叶和扣带回皮质的损伤与囤积症状相关。在这些人群中，囤积症状的发生与躯体疾病有明确的时间联系，且其中一些人看起来对他们收集的物品并无兴趣，可以轻易丢弃它们，另外也有一些人不愿意丢弃任何物品。
2.神经发育障碍：孤独症谱系障碍或者智力障碍的患者可因兴趣狭窄或认知功能缺损表现出刻板的囤积行为，鉴别的要点在于孤独症患者同时具有语言发育障碍、社交障碍、智力障碍等。
3.精神分裂症谱系及其他精神病性障碍：不仅以孤僻懒散等阴性症状为主的精神分裂症患者可以表现出囤积症状，而且患者也可在妄想支配下发生囤积。
4.抑郁障碍：患者可因疲乏、缺乏动力及精神运动性迟缓而造成囤积。
5.强迫症：囤积障碍患者没有强迫症的典型强迫思维以及强迫行为，囤积者通常对自己的行为缺乏认识，可能不会产生痛苦体验。
6.正常的收藏：正常的收藏有一定的计划性，且能给自己带来心理收益的活动形式，尽管收藏者可能也会有难以丢弃等心理，但是他们的物品摆放更有条理。
五、治疗原则与方法
（一）治疗原则
囤积障碍治疗原则主要以心理治疗为主，药物治疗为辅。囤积障碍常因患者自知力不足及缺乏治疗动机而被视为一种难治性的疾病，因此早期识别、早期干预、全病程管理尤为重要。
（二）治疗方案
1.心理治疗
目前建议将认知行为治疗作为囤积障碍的一线疗法。心理治疗原则包括教育、目标设定、动机激励技术、组织与决策技巧训练、物品的归类与放弃、抵制获取，以及改变“物品很重要”之类不良信念的认知技术。
2.药物治疗
关于药物治疗囤积障碍的研究较少。根据临床经验，目前较为常用的药物是抗抑郁药。一项年的荟萃分析总结了7项无对照试验或病例系列研究，一共纳入92例病理性囤积患者，其中27例符合DSM-5中囤积障碍的诊断标准，其他人则为有突出囤积症状的强迫症患者。研究的药物包括：SSRI、哌甲酯、SSRI+喹硫平、米诺环素或纳曲酮增效。研究结果显示，SSRI对部分患者有效。另外一项研究表明，文拉法辛缓释片（SNRI类药物）对部分囤积障碍患者有效，但是目前研究结果尚不统一。用药原则为主要是小剂量起始，逐渐加至治疗量，观察临床疗效。
六、疾病管理
近几年临床医生逐渐认识了囤积障碍这一疾病，受中国传统文化影响，比如在中国某些囤积行为可能被视为“节俭”，中国人群中的囤积症状以及囤积信念显著高于美国人群，且随着年龄的增加，囤积症状越严重。从目前的临床证据来看，老年囤积障碍患者的干预疗效较差；同时，共病强迫障碍等疾病的患者治疗较为困难，预后较差。目前尚缺乏统一的临床治疗共识，因此囤积障碍这一疾病的早期发现和干预尤为重要。
我们建议初级保健临床医生或医学专家按照下列一般原则管理囤积障碍，如安排定期宣教活动以及家庭访问，早期识别患者。对于治疗合作的患者，应与患者建立合作治疗联盟，与其他临床医生沟通和协调护理。对于不合作的患者，应建立有效的以家庭为中心的干预方式，教育患者如何在巩固维持期预防复发，明确将改善功能作为治疗的目标。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇