前言
精神分裂症尤其是难治性精神分裂症，是一种复杂、严重且致残的精神疾病。常伴有幻觉、妄想等阳性症状，言语性幻听是最常见的幻觉形式。药物治疗有助于改善这些症状，但部分患者对药物有耐药性，言语性幻听持续存在。现在，普遍认为联合药物治疗和心理治疗对于改善精神分裂症患者症状的长期疗效是必要的。针对精神病的认知行为疗法（CBT）是治疗指南推荐的心理疗法，但只能达到适度的效果，仍有改进的空间。新型的阿凡达疗法和虚拟现实辅助疗法（VRT）是基于经验和暴露的干预措施，相关的临床试验也证明了其对言语性幻听的临床疗效。最近该研究团队比较了VRT和CBT对幻听的临床疗效，研究结果发现，这两种干预在幻听症状以及抑郁症状方面产生了显著的改善效果，其中，VRT疗效更佳。虽然CBT和VRT在实践中有所重叠，但是目前还没有研究将这两种方法相结合，因此本研究假设，患者通过CBT所获得的一系列技能和知识，在VRT中进行实践应用，可能会更有益处。
本研究旨在探讨CBT联合VRT在幻听严重程度、对声音的信念、精神症状以及生活质量上的协同作用，以及通过内容分析深入了解病人对单独疗法和两种疗法结合起来的看法。
方法
被试
被试属于该研究团队临床试验中的一部分（NCT）。10名被试被随机分配至CBT组，并进行了相应的随访评估。询问他们是否还想进行VRT干预继续改善。纳入标准如下：18岁以上，可以听到迫害的声音，并且对至少两种抗精神病药物试验没有反应。同意接受标准的治疗，不改变现有抗精神病药物的使用。排除标准如下：在过去12个月内出现神经系统障碍、严重的身体疾病、物质滥用，在过去一年中接受了CBT干预的被排除。（不包括本研究团队提供的CBT干预）
治疗方法
CBT
言语性幻听患者首先接受CBT治疗，包括9个独立的疗程，每周一个小时。治疗由接受过CBT培训的专业治疗师进行。具体9次疗程的治疗目标如下：前3次，了解患者的既往史，设置治疗目标，根据幻觉认知模型，理解幻听。同时记录声音日记。第四次学习归因机制，完成一份声音日记，去探索他们之所以有幻听的背后信念是怎样的。第五六次，利用之前所学到的更好的解释当前的状况。第七八次正念训练，第九次进行总结预防复发。
VRT
首先创造化身，之后每次治疗基本分为三部分：首先与患者讨论前一周的情况、确定目标。其次，进入VR环境中，鼓励患者与化身进行对话。最后治疗师询问患者，评估对沉浸式体验的感受。患者在与化身进行对话的过程中体验在CBT中学到的方法。
评估
量表评估
主要结果为幻听症状严重程度，采用精神症状评定量表幻听分量表（PSYRATS-AH）进行评估。次要结果为对声音的信念、一般精神症状、生活质量。分别采用声音信念问卷（BAVQ-R）、贝克抑郁量表、PANSS、生活质量满意度问卷进行测量。
CBT的随访是不确定的，可以为3、6、12个月，具体取决于患者希望进行VRT的时间。最终取均值（结果报告为6.8个月）。VRT随访3个月。在治疗前、治疗后、随访进行以上量表的评估。
访谈
6名病人接受了采访，访谈的中心问题是他们对于每一种单独治疗和联合治疗的看法。
结果
在报告结果之前，需要明确一下时间点：T1=CBT基线、T2=CBT治疗后、T3=CBT随访VRT基线、T4=VRT治疗后、T5=VRT随访。
幻听严重程度
CBT干预部分（T3-T1）精神症状幻听分量表总分及各因子均无显著影响，效应量为0.（中等程度影响）。VRT干预部分（T5-T3）精神症状幻听分量表总分，以及幻听频率显著降低，效应量为0.。CBT联合VRT（T5-T1）精神症状幻听分量表总分（1.）、频率（0.）、痛苦（0.）、归因（1.）、响度（0.）均显著降低。
对声音的信念
CBT干预部分（T3-T1）BAVQ-R总分无显著影响，效应量为0.，抗争因子显著降低。CBT治疗后，被迫害的信念显著降低。VRT干预后及随访阶段，抗争因子显著增加。CBT联合VRT治疗（T4-T1）BAVQ-R总分显著降低，效应量为0.。
抑郁症状
在所有的时间点，抑郁症状均显著减少。CBT治疗后产生较大的效果（效应量为0.），随访时产生中等效果（效应量为0.）。两者联合治疗效应量为1.。
精神病性症状
CBT治疗部分均不显著，VRT治疗部分，治疗后（T4-T3）PANSS总分、阴性症状、兴奋与敌意显著减少。联合治疗PANSS总分、紊乱、兴奋与敌意显著降低。
生活质量
CBT干预部分无显著影响，VRT干预部分（T5-T3）显著提高，效应量为0.。
结论
CBT联合VRT，幻听的严重程度、对声音的信念、抑郁症状、精神分裂症症状、生活质量显著改善。联合干预对抑郁症状以及精神分裂症症状的影响大于单独干预。对治疗师治疗过程的记录及对病人的采访所进行质量分析，结果表明所有患者均认可这两种干预的顺序。
启发
首先该研究样本量小，有必要进行更大规模更全面的研究，以确定统计上的显著性是否依然存在。其次，此研究的被试是大型试验的一部分，患者开始VRT治疗的时间间隔不同，虽然大部分是在3个月的随访后，但也有一些是在长期的随访后开始，这可能削弱CBT的随访效果。最后，可以设置一个干预顺序不同的对照，进行进一步的研究。
参考文献：DellazizzoL,PotvinS,PhraxayavongK,DumaisA.ExploringtheBenefitsofVirtualReality-AssistedTherapyFollowingCognitive-BehavioralTherapyforAuditoryHallucinationsinPatientswithTreatment-ResistantSchizophrenia:AProofofConcept.JClinMed.2Sep30;9(10):.doi:10./jcm910.PMID:;PMCID:PMC.
文字：李芳雅
审核：刘莎
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