年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelbow)“该损伤常常伴随外侧副韧带的损伤，有时也涉及内侧副韧带
由于脱位就要谈到肘关节的稳定性，再这里讲述一下肘关节的稳定结构，共分为四柱理论：
前方：冠突、肱肌、前关节囊
后方：鹰嘴、三角肌、后关节囊
外侧：桡骨头、肱骨小头、外侧副韧带复合体
内侧：内侧副韧带、冠突，肱骨内髁
恐怖三联征主要涉及以上的部分，可以看出是十分不稳定，必须手术治疗！
但是怎么治疗呢？方法多种多样，主要需要问自己几个问题：
3：桡骨头骨折：去除碎片OR复位内固定OR置换？
2：冠突骨折：固定OR不固定？
3、什么时候需要从内侧入路？
4、什么时候需要应用旋转外架？
我们先看一个病例：中年男性，摔伤
可以清晰的看到冠突的骨折块和桡骨头的骨折块，这个时候必须做一个CT进行进一步的评估！
目前3Dct重建比较直观，断层也必不可少，横断位主要看桡骨头骨折块的百分比、矢状位看冠突的大小，观察骨折块的大小，移位情况，是否有多块劈裂等情况，从而评估环状韧带、内侧副韧带、外侧副韧带的损伤情况，如果能去掉肱骨则更加直观！
治疗目的：
1、重建关节稳定性
2、坚强固定及保护所重建的组织
3、早期的功能锻炼
第一，先看桡骨头
1、不足1/3，不好处理的小的碎片，可以取出
2、1~3块骨折块之间，桡骨颈基本完整，冠突也完整的，进行ORIF
3、需要注意的是桡骨头钢板置放的安全区域，不要在桡尺关节处
4、过于粉碎的，无法重建的可以进行置换
第二，看冠突：
1、小的撕脱可以不处理
2、大于25%，则影响稳定性了，需要处理，如果需要放钢板并且做桡骨头ORIF，则需要联合应用内侧入路、
3、块不大的也可以用螺钉固定或铆钉固定。
（具体的冠突修复方法可点击“冠突骨折手术技巧”）
第三，修复外侧副韧带复合体（铆钉或缝线等多种方式）
第四，如果肘关节仍然不稳定，或者固定的强度不佳，则需要考虑内侧副韧带的损伤修复或应用外架
所以针对此例病例治疗方案：
外侧入路kocher，桡骨头置换，冠突逆行螺钉，外侧韧带修复，备冠突钢板，外固定架
手术入路：经典kocher入路
肘肌和尺侧腕伸肌之间入路
显露桡骨头，注意辨别外侧副韧带的附着点，在最后进行重建
由于桡骨头粉碎，进行桡骨头置换，先进行截骨和试模的测试，最后再置换
将外侧副韧带复合体的止点和前关节囊都进行标记，最后缝合修复，一共三个点
（肱骨侧）
（前方）
（后方）
手术技巧：冠突逆行螺钉的植入，这个比较有技术难度。
用手指摸到冠突骨折的位置，先不要进行复位，利用人体的本体感觉，进行经皮微创固定！（进针一定要慢，小编本体感觉太好，进针太快容易穿破自己的手，别问我怎么知道的……）
看到针穿出骨折端，大约测量一下长度
然后复位骨折块，空心钻进入适当长度，然后拧入螺钉，可置放1-2枚（2枚抗旋转能力更强）
直视下可见冠突复位良好，并且稳定
最后，安装假体，缝合相应组织
术后，重建较好，解剖复位，两周后开始功能锻炼
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作者介绍：彭烨
主治医师，骨科博士后
师从医院唐佩福教授曾赴美国进行骨与关节损伤微创治疗的学习对骨折的微创治疗有深入研究尤其是针对骨盆骨折和跟骨骨折的微创治疗有一定研究，发表国际sci论文10余篇，《好医术》专栏作者。
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