第十三章成人人格和行为障碍
根据ICD-10的诊断分类框架，本章的主要内容包括各种类型的成人人格障碍以及性身份和性偏好障碍。
第一节人格障碍概述
一、概述
人格障碍是指人格特征明显偏离正常，并具有稳定和适应不良的性质，同时伴有自我和人际功能的损害，这种损害不符合个人发展阶段和社会文化环境。
人格障碍没有明确的起病时间，不具备疾病发生发展的一般过程。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年甚至终生，因为其适应不良的行为模式难以矫正，仅有少数患者在一定程度上有所改善。严重躯体疾病、伤残、脑器质性疾病、精神障碍或灾难性经历之后发生的人格特征偏离，应列入相应疾病的人格改变。儿童少年期的行为异常或成年后的人格特征偏离尚不影响其社会功能时，暂不诊断为人格障碍。
人格障碍患病率的调查结果因评定方法和调查地区的不同而有很大的差异，最低为0.1%，最高为13.0%。人格障碍的危险因素包括：父母过度保护、否认拒绝型养育方式、父母关系不良、单亲家庭、被虐待。
本节根据ICD-10和DSM-5对人格障碍进行讨论，两个诊断分类系统标准条目较长，基本条目和内容相近，但两者在措辞上略有差异。
ICD-10缺乏对边缘型人格障碍的具体描述，并且没有给出自恋型人格障碍的诊断标准，因此对这两种人格障碍依据DSM-5进行描述和诊断。对于下文提到的人格障碍的亚型，通常要求存在至少3条临床描述的特点或行为的确切证据，只有当人格的偏向或特征已达到严重界限时，才可做出诊断。
成人人格障碍基本分为以下类型：
1.偏执型人格障碍
2.分裂型人格障碍
3.反社会型人格障碍
4.边缘型人格障碍
5.表演型人格障碍
6.强迫型人格障碍
7.回避型人格障碍
8.依赖型人格障碍
9.其他特异人格障碍
10.自恋型人格障碍
11.非特指的人格障碍
12.混合型和其他人格障碍
二、病理、病因及发病机制
人格障碍的病因及发病机制迄今仍未完全阐明。生物-社会-心理学模型提出人格障碍是遗传和环境影响相互作用的结果。
（一）遗传因素
遗传因素在人格障碍发病中有重要作用。边缘型人格障碍的遗传度约为0.7。有学者对名边缘型人格障碍患者进行全基因组关联研究表明，其与双相情感障碍、精神分裂症和抑郁障碍存在遗传重叠。
家族谱系研究发现，人格障碍遗传的发生率与血缘关系的远近成正比，人格障碍患者的家属中，血缘关系越近，人格障碍的发生率越高。同卵双生子比异卵双生子发生人格障碍的一致率更高，人格障碍患者的子女被寄养后人格障碍的发生率仍较高。
（二）脑神经发育因素
人格障碍可能存在脑功能损害，但一般没有明显的神经系统形态学病理变化。神经影像学研究显示，反社会型人格障碍患者的前额叶灰质减少、杏仁核体积减小，边缘型人格障碍患者的海马体和杏仁核体积减小。
人格障碍患者还存在神经递质的代谢异常，如分裂型人格障碍患者的多巴胺功能与阳性症状呈正相关。边缘型人格障碍患者存在5-羟色胺和多巴胺功能异常。
（三）心理社会因素
人格障碍与文化适应不良有关。例如，儿童期从农村搬到大城市的个体，可能会出现单独活动以及社交沟通上的缺陷，可能会发展成分裂型人格障碍等。对金钱、地位、成就的过分追求也可能是诱发自恋型人格障碍发生的社会因素。
家庭环境对人格发育至关重要。儿童时期不合理的教养方式（如早年分离、虐待、粗暴、溺爱或苛求等）和早期教育的质量除了影响大脑结构和功能外，可能还会影响基因表达，从而导致终生稳定的行为特征。
分裂型人格障碍患者常常存在一系列早期创伤，如父母的拒绝和威胁，导致患者认为表达情感是没有意义的，其他人是无情的。分离焦虑障碍被认为是依赖型人格障碍的危险因素。一些“强迫性父母”用僵硬的、控制的教养方式，限制孩子的自主性，从而形成矛盾、固执、刻板等强迫性格特点。双亲的边缘型人格特质对子女出现边缘型人格障碍有一定的影响。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
人格障碍是指明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久模式，是泛化和缺乏弹性的，随着时间的推移逐渐变得稳定，并导致个体的痛苦或损害。
人格障碍一般特征如下：
1.人格障碍的患者在认知内容、情绪体验、行为方式和人际关系等方面存在异常。这些异常显著偏离特定的文化背景和一般认知模式。
2.人格的异常表现相对固定，不因周围环境的变化而改变。
3.人格障碍起始于青春早期，往往在儿童期就初露端倪。
4.人格障碍患者常伴有社会功能的明显损害，部分患者为此感到痛苦，多数患者若无其事。
（二）临床评估
若考虑患者存在人格障碍，应根据尽可能多的资料进行评估，通常需要与患者面谈一次以上，或通过知情者了解有关情况或信息，从而评估患者的人格特征。
1.临床晤谈
临床晤谈是传统的经典临床检查方法，通过直接向患者提问或知情者了解有关情况和信息，评估患者的人格特征。此法简单实用，但个人经验和主观影响作用较大，可能的原因是患者缺乏自知力，不能感知到人格障碍对自己和他人生活的影响，否认自己的负性特点。基于知情者提供的信息所做出的评定一致性较高，因为知情者可以对患者人格特征做出较为客观的描述。
2.评估
（1）生活安排：如何安排自己的日常生活？特别是闲暇时间是独居在家还是外出会友？有什么兴趣和爱好？
（2）社会关系：与上级、同级和异性的相处情况如何？是否容易获得友谊？有无值得信赖并保持持久友谊的朋友？
（3）情绪状态：通常情绪是愉快的或是忧郁的?是稳定的或是易变的？如易变，持续多久？变化是自发的还是与环境有关？如有不满情绪，是流露出情感还是加以掩饰？
（4）性格：性格是人格的重要组成部分，首先要患者概括说出自己是怎样的人，许多人可能难以描述，则可用提问来帮助。例如，你的为人是严格的还是宽厚的？随和的或爱操心的？刻板的或灵活的?你感到自己值得被人喜欢，有信心和有能力吗？你是否过分