文/深圳市龙岗区春暖社工服务中心姚彦玲高丽媛
一、案例背景
（一）基本资料
服务对象姓名：郭先生
性别：男
年龄：38岁
籍贯：湖北
学历：高中
婚姻：离异
疾病：双相情感障碍
（二）个案背景资料
1.接案原因
服务对象郭先生，患有双相情感障碍，是一名严重精神障碍患者。服务对象是本社区一名高风险患者，病情不稳定，情绪易激惹，有刑拘记录，社工在其出院后紧急跟进。
2.重要负性事件
服务对象是个体户，自年经营社区美发店，年妻子向其提出离婚，且在怀孕后离家出走。期间，有不良社会人士向服务对象收取保护费，服务对象不同意，互相厮打，混乱中服务对象桶了对方一刀，因此被法院判刑两年，年出狱。接连2件事情对其打击很大，导致服务对象经常无法控制自己的情绪，易被激怒。年服务对象与父亲发生冲突，服务对象被父亲打得口腔流血，最医院就诊，被诊断为“双相情感障碍”，并住院治疗。服务对象确诊后，一直居家康复，因对精神疾病认识的不足，病情没有得到很好的控制，经常反复发作，年因病发住院一次，年住院2次，每次住院均由父亲和妹妹垫付部分医疗费用。
3.精神疾病就诊情况
年服务对象首次发病，住院约一个月，被确诊为双相情感障碍，伴有精神病性症状的躁狂发作，至今服务对象住院5次，风险评定为3级，为高风险精神障碍患者。服务对象服药依从性差，经常自己停药，情绪变化无常，衣着邋遢、面目呆滞、反应迟钝、语言表达能力较弱、行为刻板。
4.行为表现
服务对象的临床表现主要是燥狂，兴奋话多、情绪易激怒、精力充沛等行为。
5.情绪状况
妻子怀孕离开至今未有任何消息，服务对象内心深处痛恨妻子，同时感到伤心、难过。对未来感到焦虑，父子关系的紧张和就业的困难，使服务对象感到焦虑、烦燥、力不从心、失落、缺乏自信以及孤独无助。
6.家庭系统
服务对象原生家庭是组合家庭。其生母年去世，年服务对象随家人来深圳务工，父亲年再婚。继母携带两子，与父亲居住在其他社区，未与服务对象同住。妹妹单身与服务对象共同居住，妹妹给予服务对象生活上、精神上和经济上的支持，服务对象的部分医药费基本由妹妹承担，另外社保报销部分医药费用。家庭关系不融洽，父亲的许多想法与做法得不到服务对象及妹妹的认同。常常因为观念、想法不一致，父子三人发生冲突，甚至父子之间互相动手。常年的家庭矛盾不断，亲子关系紧张，服务对象的妹妹为了缓解家庭矛盾只好带着服务对象出来独立生活。
7.经济情况
服务对象属非深圳户籍居民，深圳的一些福利*策无法覆盖支持。因服务对象病情不稳定，没有稳定的工作，最近一份工作是年在某单位做保安，因病发与他人发生争吵，医院治疗，出院后未上班，目前在家休养，暂无收入来源。父亲是小区保安，月收入元左右，继母无稳定工作，其母子日常开销全部由服务对象父亲工资支出。妹妹是某物流公司管理人员，月收入元左右，服务对象的生活费用及医疗费用全部由妹妹承担，服务对象打零工挣得工资每月全部上交妹妹，由妹妹帮助保管，平时妹妹给服务对象日常开销的零用钱，每天约50元左右。
正式资源：年11月份服务对象在社工的帮助下，申请了监护人补助金，每年服务对象的妹妹可得到监护人补助金元。年社工为服务对象申请了免费服药，无需自行购买药物。此外，社工帮助服务对象链接社区免费心理辅导，每周定期心理辅导1次；年服务对象申请了门诊大病医疗保险，报销医疗费用70%以上。
8.工作经历
服务对象是一名美发师，在未患有精神疾病前一直从事美发行业。后来由于服务对象家庭发生了巨大变故，受到严重的打击使精神错乱，再也没有从事美发行业。
二、分析预估
（一）问题分析
心理社会治疗模式认为人的成长受生理、心理和社会三个因素相互作用，共同推动个人的成长和发展。社会心理强调服务对象的问题与服务对象感受到的来自过去、现在以及处理问题三个方面的压力有关，这三个方面的压力互相影响，最终使服务对象心理出现困扰，人际交往出现冲突。社会心理的4R模型，强调从角色、反应、资源、关系四个维度收集服务对象资料和做为诊断依据。
1.社会角色：服务对象为高中学历，离异（年），目前无业，有美发行业工作史。服务对象与妹妹共同租住，社交圈狭小，无所事事，活动范围仅限于租住屋附近。社工对服务对象的初步印象：身材魁梧、着装邋遢，行为刻板，面目较呆滞、默默无语。
2.对疾病反应：服务对象自知力全，可完全接受疾病的事实，缺乏对疾病正确治疗的认识，服药不规范，间断性服药，病情复发多次住院治疗。
3.重要关系：服务对象与妹妹关系较为亲密，日常生活全部由妹妹照顾，经济理财完全由妹妹负责管理，服务对象主诉，妹妹择偶标准是对方必须要能接受她的哥哥，才与对方交往，反之免谈，服务对象很感激妹妹的付出，同时感到惭愧没有能力照顾妹妹。服务对象与父亲的关系不好，服务对象认为父亲对他们姐弟不够关心，服务对象经常和父亲吵架，严重时会互殴，妹妹为了服务对象，带服务对象搬离父亲那里，出来单住，父亲与继母同住，继母对服务对象还可以，服务对象从来不回去探望父亲，也从来不打电话给他。妻子离开服务对象很多年了，服务对象一直联系不上她，直到离婚那天服务对象见到她了，向其了解情况，她拒绝了服务对象。理发店老板知道服务对象得的疾病，他对服务对象很照顾，也很细心的教服务对象技术，服务对象很感谢老板。
4.社会资源：正式资源方面，服务对象目前申请了免费用药、监护人补贴和慰问物资，按月发放，也有深圳社保，并办理了门诊大病医保可报销70%医药费。非正式资源方面，主要是家人和过往工作同事的支持。
（二）需求分析
1.服务对象病情不稳定，反复住院，因不良服药习惯导致，因此需要提升对精神疾病治疗的认识，树立长期服药的观念，定期复诊，控制病情，减少复发，维持病情稳定。
2.服务对象有工作经验和工作技能，但是因为无业而无所事事，导致自我效能感低，对于家人也存在愧疚的心理。因此需要社工协助链接职业资源，帮助制定职业规划，自食其力。
3.服务对象家庭冲突不断，对于疾病康复不利，因此服务对象需要社工链接心理咨询，定期心理输导，缓解心理负面情绪，改变非理性认知，降低父子冲突，建立和谐的家庭关系，给予服务对象家庭系统的支持，可以帮助服务对象更好的康复。
三、服务计划
（一）服务理论模式：心理社会治疗模式、主动式社区康复。
心理社会治疗模式将个人与环境之间的这种关系概括为“人在情境中”，要求社工既需要深入个人的内心，了解他的感受、想法和需求，还需要仔细观察周围环境对他的影响，分析个人适应环境的具体过程。理论认为是人是心理和社会共同作用下的个体，必须用整体的观点去诊断和治疗案主的问题。
服务对象面临重大变故时，应及时得到家人给予情感上的安抚与精神上的支持。由于服务对象没有及时得到情感上的支持与帮助，长久的压抑情绪使服务对象变得狂躁不安，脾气暴燥，导致服务对象患有精神疾病。精神障碍患者长期缺乏家庭的关爱、支持和包容，会导致仇视、没有安全感、自卑、社交能力减弱等临床表现，很难康复。社工根据实际需要，给予服务对象情绪支持和实际帮助，舒缓服务对象心中压抑情绪，帮助服务对象走出困境，早日回归社会。
主动式社区康复是一种应用于重性精神疾病患者的社区照顾模式,通过该模式提供服务可以帮助精神疾病服务对象逐渐恢复独立生活能力、减少再住院治疗,提高服务对象的生存质量。
（二）服务目标
1.服务对象能认识精神疾病，积极治疗，按时服药，树立长期治疗的理念，定期复诊，与医生沟通病情及药物副作用，维持病情稳定，防止复发。
2.服务对象调整作息时间，规律作息，清淡饮食，养成健康生活的好习惯。
3.服务对象能够根据个人爱好，参与适当户外体育锻炼和娱乐活动，提高自身身体免疫力，改善情绪，避免抑郁或躁狂发作。
4.服务对象能够接受工作能力训练，重新适应工作环境，最终实现再就业。
5.服务对象能够定期接受心理疏导，舒缓服务对象心理压力，走出心理创伤，修复家庭关系。
（三）服务计划
1.联合医生、家属共同协助服务对象进行药物管理，定期复诊，跟进康复情况。
2.为服务对象提供心理辅导，给予服务对象持续的情绪支持和疏导。
3.为服务对象制定规律作息计划，改善不良生活习惯。
4.为服务对象提供职业康复训练，协助其认识自身的职业优势与能力，进行职业规划，提供就业信息。
四、介入过程
（一）第一阶段：积极聆听，建立关系
目标：与服务对象建立关系，倾听服务对象的遭遇，通过接纳、理解、尊重、同理等手法给予服务对象精神上的支持和心理上的安慰。
主要内容：年11月23日社工初次与服务对象见面，服务对象沉默不语、着装邋遢、面目呆滞，只是静静的站在父亲身后，专注的倾听着父亲与社工的谈话，这是社工与服务对象建立了初步关系。
社工通过多次与服务对象面谈，聆听服务对象的遭遇。服务对象向社工讲述了他的家庭，母亲去世，父亲另组家庭，继母对他很好，但是从心理上他接受不了继母，与继母的两子关系也不好，父亲性格倔强，脾气暴躁，父子之间常常发生争吵，甚至互相动手，父亲对他的关心也很少，家庭的不和睦,使服务对象心灰意冷；因为疾病的原因，已经放弃了原本的美发行业，没有稳定的工作，最近一份工作是跟随父亲所在的保安公司当保安，因买东西和他人发生争执被送康宁住院治疗。社工耐心聆听，积极回应，用关怀同理的态度给予服务对象心理上的安抚和精神上的支持，并帮助服务对象分析问题、理清问题、寻找解决问题的方法。
（二）第二阶段：改变服药观念，维持病情稳定
目标：提升服务对象疾病的认识，树立服务对象长期服药的观念。
主要内容：服务对象对精神疾病的认识缺乏，不能正确对待精神疾病的治疗措施，无居家服药康复治疗意识，使之病情反复发作，病情加重。社工帮助服务对象识别精神疾病病理表现，帮助服务对象做药物管理，树立长期服药的观念，通过家属协助监管，社工督促其定期复诊，与医生多次沟通治疗情况，经过努力，2年来服务对象病情控制较好，维持病情稳定，未出现复发住院的情况。
（三）第三阶段：定期参与运动，改变不良生活习惯
介入重点：督促服务对象适当参加户外活动，提升自身免疫力，注重饮食，规律作息，缓解焦虑情绪。
主要内容：服务对象生活作息不规律，经常熬夜，吃宵夜，不利于病情康复，反而经常吃宵夜会增加肠胃功能负担，不能使人正常入睡，增加失眠的机率。经常失眠会导致心情烦燥或情绪低落，不利于身心健康。社工帮助服务对象分析作息紊乱的危害，帮助其树立正确的作息规律，注重合理膳食，适当户外运动有利于身心健康。服务对象听取了社工的建议，开始适当参加户外活动，慢慢改变不良作息。
（四）第四阶段：重新就业，回归社会
介入重点：帮助服务对象制定职业规划，协助服务对象重新融入社会。
主要内容：服务对象自患病以来，失去劳动能力，长年蜗居家中，最近的一份工作是在父亲所在的保安公司任职保安，但维持时限也只有2个月。社工评估服务对象病情稳定，引导服务对象看到自身优势、工作履历、分析出服务对象目前所能从事的工作种类，帮助服务对象制定职业规化。
服务对象的第一份工作是在社区内的一家小型美发店从做洗头工开始，从年3月至今，服务对象已从最初的洗头工晋升为专业美发师。服务对象告诉社工，自己在女性的剪发、烫发、染发技术还有待提高，但男性剪发游刃有余，有很多回头客，一位顾客因回老家几个月竟然一直未理发，直到再次返深，才找服务对象给他理发，这是顾客对服务对象剪发技术的肯定，这件事也让服务对象的心理充满了成就感。
（五）第五阶段：链接社区资源，处理过往创伤
介入重点：社工利用社区资源定期安排服务对象参加心理辅导。
主要内容：服务对象妻子离开，孩子情况不明，家庭关系紧张，这些事情都成为了服务对象的心结，每每提及，服务对象仍耿耿于怀，不能放下。社工链接社区资源，安排服务对象定期做心理疏导，帮助服务对象打开心结，放下追讨前妻和父亲对自己的伤害。
服务对象在社工的安排下坚持定期参加心理辅导，由于服务对象十点钟上班，社工帮助协调心理辅导安排在第一位。经过34次的心理辅导，服务对象的心境发生了改变。心理治疗期间，服务对象与几年未联系到的妻子办理了离婚手续，虽然孩子没有了，服务对象对现实也坦然接受了，他向社工说：“想明白了、不再恨妻子，她也不容易，看得出来她这几年过得很不好，他想帮她，但妻子拒绝了，希望她的今后过得比现在好”。服务对象也主动联系了父亲，与父亲和解，接受继母，全家关系改善，其乐融融。
（六）第六阶段：总结进展，进行结案
目标：回顾整个服务过程，做好结案工作。
主要内容：社工和服务对象一起回顾整个介入过程，对其在服务过程中积极寻求改变的心态给予肯定，目前疾病康复良好，工作稳定，家庭关系也有缓和，服务对象心理负面情绪得到缓解，与服务对象商议后，结束个案服务，但是还是会定期随访跟进他的病情。
五、总结评估
（一）服务对象的评估
服务对象主诉，三年以来，自己的家庭关系，个人收入，对自己的看法都发生了重要的改变。经工作者与服务对象的共同努力，现服务对象的服药量已从最初的最大量减到如今的最小量，病情持续好转，工作技能不断提升，家庭关系和睦。结案评估中，服务对象对社工的服务态度，工作能力，工作效果满意度评价为%。
（二）社工的自评
量表评估：社工每季度对服务对象的精神病性症状和日常生活能力定期进行评估，《简明精神病评定量表（BPRS）》结果显示患者在焦虑，敌对性，心境抑郁方面有显著改善。《日常生活能力量表（ADL）》结果显示，服务对象在服药，家务，理财方面改善效果明显。
观察评估：服务对象初见患者，服务对象着装邋遢、面目呆滞，情绪不稳定，对于父亲和前期充满怨恨。在社工介入中后期，服务对象衣着得体，情绪稳定，精力充沛，放下怨恨，与家人关系得到缓解。
（三）目标达成情况评估
经过社工的耐心服务和资源整合，服务对象已接纳自己的疾病，积极治疗，改变了不良的生活习惯，病情持续好转，工作技能不断提升，家庭关系和谐。与服务对象共同制定的目标完成。
六、专业反思
（一）社工接纳非评判的态度是专业关系稳固，服务推行顺利的重要因素。
在此案例中服务对象存在暴力行为，因误伤他人判刑2年。社工并没有因为服务对象的犯罪记录而心存芥蒂，在介入过程中不歧视服务对象，以坦诚，接纳，关怀，温暖的态度与服务沟通，安抚服务对象在心理上受到伤害，使得服务对象对社工充分的信任，并配合社工积极主动的完成康复计划。
（二）精神障碍患者的康复是个长期复杂的历程，患者，家属社工都要有坚定的信念和意志力。
服务对象虽然是一名严重精神障碍患者，但有着非常强烈的康复需求和再社会化，然而精神疾病康复率极低，复发率高，需要有坚强的意志长期坚持药物及心理治疗，才可控制病情，维持病情稳定。社工服务过程中，需要提升服务对象精神疾病的认知，树立长期服药的观念，督促服务对象坚持治疗。服务对象因工作原因须安排在第一位进行心理治疗，社工为避免服务对象迟到，在34次心理辅导中，社工每次都提早一个小时督促服务对象准时起床，参与心理治疗，社工的耐心周到的服务也影响着服务对象积极面对。
（三）家庭的关爱和社会支持是精神障碍患者康复的保障.
精神障碍患者康复离不开家庭的关爱与精神上的支持，案例中的服务对象与父亲发生冲突、家庭关系紧张，体现出服务对象缺少家庭的关爱和支持。社工介入时也充分和患者的家属进行沟通，帮助其了解到冲突的关系对患者病情的影响，健康的关系对康复的重要性。因服务对象和家人关系的修复，个人的情绪状态变得较为平稳，更有安全感和归属感，更有力量面对生活的挑战。
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