肘关节恐怖三联征的保守治疗初步探讨
本文原载于《中华外科杂志》年第12期
肘关节恐怖三联征包括肱尺关节脱位、桡骨头骨折及尺骨冠状突骨折。Ring等［1］既往的研究显示，此种损伤具有疼痛持续时间长、愈后功能较差、出现肘关节失稳和僵硬的并发症较多等特点。手术能较好地恢复肘关节的稳定性，从而使患者能够进行早期的功能锻炼。因此，大多数肘关节骨折伴脱位的患者是通过手术治疗的［2］。最近的一些研究显示，如果适应证掌握得当，一部分恐怖三联征的患者可以通过保守治疗获得满意的效果［3-4］。因此，我们严格把握适应证，对适合的患者采取保守治疗，并使用一个有效的评分系统，结合功能锻炼情况、肘关节的力量及稳定性综合评估，取得了良好的疗效，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料:对恐怖三联征的患者，入院后均首先给予手法复位，石膏固定，完善影像学检查。按照Mathew等［2］提出的保守治疗适应证选择适合保守治疗的患者。入选标准：（1）闭合复位后标准的肘关节正侧位X线片上示肱尺关节及肱桡关节匹配良好，关节间隙匀称，侧位X线片上示肱尺关节间隙小于4mm；（2）桡骨头的骨折对于肘关节活动没有阻挡；（3）冠状突的骨折块较小（Regan-MorreyⅠ型或者Ⅱ型）；（4）复位后肘关节具有稳定的运动弧，伸直至少达到30°，并且允许在复位后10d内开始早期的功能锻炼。不符合标准的患者则进一步行手术治疗。
自年3月至年3月，本院共收治恐怖三联征的患者共21例，其中采用保守治疗的患者9例。男性6例，女性3例，年龄22～65岁，平均44岁，左侧4例，右侧5例。所有患者致伤原因均为低能量损伤，包括骑自行车摔伤或自站立位置的高度摔倒以及行走或下楼梯摔倒等。桡骨头的骨折按照Mason分型，MasonⅠ型5例，MasonⅡ型4例，根据CT测量，所有桡骨头骨折的关节面损伤小于桡骨头关节面的25%，骨折移位平均小于5mm。尺骨冠状突骨折按照Regan-Morrey分型，ReganMorreyⅠ型2例，ReganMorreyⅡ型7例，骨折块平均高度小于冠状突高度的30%，骨折移位不超过3mm(表1)。
2.治疗方法:患者急性期清醒状态下加用止痛药物后，手法闭合复位，然后予肘关节屈曲90°，前臂中立位给予石膏后托固定。固定1周后，再次行物理检查和X线检查，从而评价桡骨头及尺骨冠状突的骨折。如果检查结果符合之前讨论的保守治疗的适应证，那么在复位后10d开始进行在稳定的弧度范围内的早期功能锻炼。1个月内每周复查X线，确保没有发生近期的半脱位或者再脱位。
指导患者早期的主动及被动功能锻炼，肘关节屈伸活动从肘关节屈曲90°、前臂中立位开始，仰卧位抬高患肢，在能够耐受的情况下，每2～3小时做10～15次［5］。平时仍需石膏托固定，保持肘关节80°~90°的屈曲，并且前臂位于中立位，保持6周。每周增加功能锻炼的范围，直到肘关节最大范围的活动恢复。一般通过6～8周的恢复，骨折及韧带达到初步的愈合，被动伸直和肌力的强度可以逐渐增加。在6周之后，平时须使用肘关节支具将肘关节伸直位固定，以防止屈曲挛缩。
3.随访方法及疗效评价标准:患者术后3、6个月、1年进行随访，此后每6个月随访1次。随访时进行Mayo肘关节功能评分(Mayoelbowperformancescore，MEPS［6］)、肘关节活动度、肘关节正侧位X线片及CT检查。MEPS系统包括肘关节疼痛、稳定性、活动度以及日常生活能力4个方面，共分，根据患者得分优、良、可、差4个等级，其中优≥90分、良75～89分,可61～74分，差≤60分。
结果
所有患者均获得随访，随访时间12～34个月，平均22个月。末次随访时MEPS55～分，平均(92±8)分；优3例，良4例，可2例，优良率为77.7%。平均肘关节活动度为屈曲°±6°，伸直7°±6°，旋前79°±6°，旋后67°±10°，分别为健侧的98.2%、97.5%、%、99.1%。患肢肌力均恢复至4～5级，与健侧相差不大，没有出现肘关节不稳定的情况(图1,2)。
有3例患者出现了尺骨冠状突骨折的不愈合，但患者并无临床症状。5例患者术后随访X线显示有骨关节炎表现，但患者没有治疗要求。所有患者术后X线片示肘关节同心圆关系良好。至随访结束，所有患者均获得满意的肘关节稳定性，随访中X线及体格检查均未发现肘关节半脱位或再脱位倾向。共5例出现肘关节退行性变。1例56岁男性患者随访12个月后出现较为严重的异位骨化，采用外侧和后内侧联合人路手术，彻底清除关节周围的异化骨及增生组织，切除部分关节囊及韧带［7］。术后口服塞来昔布4周，并在铰链式外固定支架辅助下进行功能康复。
讨论
恐怖三联征是肘关节骨折合并脱位的不稳定型损伤。手术治疗能有效地恢复充分的稳定性，早期恢复肘关节的功能。因此，大多数的恐怖三联征患者，需要通过手术治疗。然而，较少有文献提及对此类损伤的保守治疗。Guitton和Ring［3］回顾了4例“恐怖三联征”的患者，都符合相似的标准，在经过保守治疗后有3例取得了满意的疗效。
本文回顾了近几年来我院通过保守治疗，取得良好疗效的恐怖三联征患者，我们认为，治疗成功的关键是掌握好保守治疗的适应证。我们的研究把Mathew、Guitton和Ring等研究的恐怖三联征保守治疗的标准进行了归纳，结合自己的病例，重点研究及分析了如何更好地选择可以保守治疗的患者。本次研究的患者都经过了住院治疗，并且得到了密切的随访，很好地进行了功能锻炼。同Guitton和Ring［3］的报道相比，我们的病例数相对较多，而且我们更加明确和细致地选择了恐怖三联征保守治疗的标准。在Guitton和Ring［3］的报道中，所有的4例患者桡骨头骨折的关节面损伤均大于桡骨头关节面的30%，且分型均为Mason分型Ⅱ型，而我们的病例桡骨头骨折的关节面损伤均小于桡骨头关节面的25%，分型包括Mason分型Ⅰ型和Ⅱ型；尺骨冠状突骨折标准类似，但Guitton和Ring［3］的报道并没有明确冠状突骨折的移位标准，其中3例描述为轻度移位，1例描述为重度移位，而我们的病例尺骨冠状突骨折移位均不超过3mm。因而，从恐怖三联征保守治疗的标准上比较，我们的报道更加明确细致，而恐怖三联征保守治疗的标准与适应证也正是本文探讨的目的所在。
本次研究的不足之处在于缺乏长期的随访，Chan等［4］于年2月报道了12例保守治疗的恐怖三联征患者的随访结果，平均随访34个月，是目前文献中随访时间最长的报道，但他们认为此研究仍不能充分的评价后期发生并发症可能性。并且，即便手术治疗恐怖三联征也有可能发生后期的创伤性关节炎。Rodriguez-Martin等［8］回顾了文献，统计了例患者，其中55例发生了创伤性的关节炎，由此认为手术后创伤性关节炎的发生是一个较为普遍的并发症。
同时，医院和不同的骨科医生对保守治疗的方法也不尽相同,所以我们记录的结果并不能代表所有的保守治疗。并且，目前还没有标准的保守治疗模式，此类损伤的术后康复的资料也较为有限［5］。
总体上，经过平均22个月的随访，这些患者功能的恢复是较为满意的。我们认为，保守治疗成功的关键是选择好患者，必须十分谨慎的把握好适应证，并且医生必须密切的监测可能发生的远近期并发症。
总之，我们的研究认为，恐怖三联征保守治疗成功的关键在于掌握适应证，选择合适的患者。本次研究的患者都经过了创伤骨科医生的专业评估及治疗，均使用CT来评估肘关节脱位以及骨折的详细情况。并且，复位后患者需要密切的随访，在损伤后的早期观察和处理并发症。对于这部分患者，保守治疗的疗效较好，再次发生肱尺关节脱位和半脱位的可能性较小，患者容易接受，而且经济、花费相对手术治疗要少很多，不失为一种好的方法。
参考文献(略)
（收稿日期：-04-06）
（本文编辑：包靖玲）
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