6月11日，作为麻醉科研究生，我被安排跟贾广知老师一起工作。如往常一样，我们术前一天浏览病历，并常规对手术患者进行术前访视。一位合并哮喘的阿司匹林不耐受患者，引起了我尤其是贾老师的重视，这位患者因慢性鼻窦炎拟行鼻内窥镜下上颌窦根治、窦内开筛、蝶窦开放和鼻中隔矫正术。阿司匹林不耐受三联征年Widal首先报道了阿司匹林不耐受三联征(aspirinintolerancetriad，AIT)，后由Samter等做了系统的描述，故又称为Samter三联征(Samtertriad)，表现为以支气管哮喘、鼻息肉以及不能耐受环氧化酶-1抑制剂(cyclooxygenase-1，COX-1)为主要症状的综合征。COX-1包括阿司匹林、双氯芬酸、消炎痛(吲哚美辛)、氟比洛芬、酮洛芬、布洛芬、罗索洛芬、萘普生、萘丁美酮、安乃近、保泰松(布他酮)等。阿司匹林不耐受的发生率在一般人群中占0.6%～2.5%,占成人哮喘的4.3%～11%,其中1/4的患者伴有鼻息肉和慢性风疹，在鼻息肉患者中占14.7%。相较于国外，国内报道中AIT发生比例较低，这也可能与重视不足有关。AIT的分型根据患者阿司匹林耐受不良、鼻息肉和支气管哮喘出现的先后顺序,以及原先有无支气管哮喘，将阿司匹林三联征分为4型：①阿司匹林耐受不良基础型：服用阿司匹林后首先出现鼻炎，表现为多量、浆液性鼻分泌物，当再次口服同一药物出现症状后,则呈常年性发病。常表现为双侧、持续性鼻塞,并有嗅觉减退或失嗅。约5～10年后出现鼻息肉和支气管哮喘；②鼻炎基础型：在变态反应性鼻炎基础上因服用阿司匹林药后诱发哮喘急性发作；③支气管哮喘基础型：原来就患有支气管哮喘，之后又发生了阿司匹林耐受不良。④哮喘启动型：既往无支气管哮喘病史，哮喘第一次发作由阿司匹林或非类固醇抗炎药物诱发，以后每次应用此类药物时均可引起哮喘严重发作。依据充分，本例确诊回到我们需要手术的这位55岁患者，她正是年因为发热而服用了阿司匹林，之后便出现了气急气促、胸闷等不适，入院检查治疗后诊断为哮喘，阿司匹林不耐受，之后便规律服用治疗哮喘药物（包括吸入性气管扩张剂和糖皮质激素）。其后患者出现鼻炎、鼻息肉并逐步加重发展为鼻窦炎，年行鼻窦炎根治术，术后嗅觉基本丧失。年因支气管哮喘，过敏性鼻炎，右下肺炎，中叶肺不张入住呼吸内科接受治疗。患者的病程符合阿司匹林不耐受三联征：鼻息肉、支气管哮喘、阿司匹林不耐受，AIT诊断明确。梳理麻醉要点，做足准备AIT患者手术风险高，应选择全身麻醉下手术，以避免患者情绪对痛觉的敏感程度、手术时间等一系列不确定因素的影响。在麻醉药物选择和全麻过程中应提高警惕，插管时尽量加深诱导期麻醉深度，插管不宜过深，拔管宜选择适当时机。术后24～48小时是高危时段，应做好与麻醉科、呼吸内科和ICU的密切合作。具体麻醉方面，要围绕防治哮喘和支气管痉挛来实施。长期应用糖皮质激素的应术中补充，应该禁用阿曲库铵等导致组胺释放的药物，尽量不使用可能导致气管痉挛的吗啡、β-受体阻滞剂（艾司洛尔等）、瑞芬太尼（哮喘患者慎用），胶体液尽量选用淀粉类为宜（明胶类为动物提取物，过敏可能大）。哮喘依然发作，紧急抢救手术当天，患者进入手术室后，开放外周静脉，常规监测袖带压、心电图、脉搏氧饱和度，并先喷一揿沙丁胺醇，氢化可的松mg溶于ml盐水缓慢静滴。做好这些准备工作后，患者麻醉诱导过程很平稳，插管过程也很顺利。但麻醉后患者还是出现了血压下降，最低降到了48/30mmHg，且气道压升到了近40cmH2O。贾老师冷静思考原因，并迅速采取措施减小潮气量，改用PCV-VG（压力控制-容量补偿）模式，气道压依然高达32cmH2O。同时，他多次静推去氧肾上腺素维持血压，快速滴入氢化可的松，又给予10%葡萄糖酸钙20ml和麻*碱12mg，既可升高血压，又可抗过敏；接着给予苯海拉明40mg对抗组胺释放，同时加深麻醉降低气道压。经过近20分钟的两轮紧张抢救，患者血压终于能稳定到/50mmHg，气道压也降到18cmH2O，生命体征恢复平稳，也使手术医生没有了后顾之忧，年轻的麻醉大夫和护士们悬着的心也放了下来，纷纷佩服贾老师经验丰富，临危不惧。术后麻醉科也对患者进行了积极随访。当得知术中的危险时，患者向我们表达了由衷的感谢。目前患者已顺利出院，无任何并发症的发生。文献检索，病因及表现各有不同术后，我出于好奇检索了近年的文献，国内共报道了3例类似病例，均明确诊断了AIT，麻醉围术期都发生了哮喘和支气管痉挛。分析其原因，第1例使用了顺势阿曲库铵虽可能导致了组胺释放，但直到使用氟比洛芬酯后（顺阿使用80分钟后）发生支气管痉挛；第2例使用了艾司洛尔其β受体阻滞作用导致了支气管痉挛；第3例没有找到明确的诱发因素。临床表现上都是呼吸系统，未描述循环系统的变化。回到我们的病例，可以说规避了以上可能导致支气管痉挛的因素，还做了预防性处理。但是支气管痉挛依然发生了，同时还发生了严重的低血压，这可能与气道高压、低氧性肺高压导致左心房回血严重受阻有关。另外，文献第1例和本例都使用了低剂量的瑞芬太尼，从用药时机和支气管痉挛的发生分析，它的应用是安全的。多样性，是疾病临床表现的显著特点。临床医学正是不断认识规律、不断推进实践的过程。这也正是医学的难点所在，也正是医学的魅力所在。
作者：麻醉科张雨
摄影：麻醉科张雨
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