·一词一图·右室扩张心电图三联征
心衰伴左束支阻滞；右室扩张；CRT治疗
自超声心电图问世并广泛应用后，心电图诊断左、右心室扩张与肥厚的作用顿失光彩，因超声心动图能测量心室腔大小，直观解剖形态的改变等。但晚近，著名心电学者ME.Josephson提出心衰患者伴左束支阻滞时，当患者同时存在右室扩张或心功能障碍时可能出现三个心电图表现，已引起学术界极大兴趣。
[定义]
心衰伴左束支阻滞的发生率并非少见，近年的资料表明，伴左束支阻滞的心衰患者对双室再同步化治疗有良好反应，并成为心衰患者进行CRT起搏治疗的Ⅰ类适应证。但也发现，此时患者如伴有右室疾病时，CRT的疗效将不理想。因此，心衰伴左束支阻滞患者，同时又有心电图右室病变心电图三联征时，将预示对CRT的治疗反应差。因此，反应右室增大、扩张、右室功能不良的心电图三联征已被充分重视。
[心电图表现]
心衰伴左束支阻滞患者，同时存在右心室功能不良时，心电图可出现三种表现：
①肢体导联低电压；
②aVR导联存在向上的终末向量，即有R波出现；
③V5导联R波与S波的比值≤1（图A）。
[发生机制]
十分明显，左束支阻滞时，QRS波的额面电轴方向受左、右心室除极的双重影响。存在左束支阻滞，患者又存在左室病变：扩张和功能不全时，则电轴左偏，而同时伴右室扩张或功能障碍时，右室的缓慢除极将和左室除极缓慢与延迟相抵消，使额面电轴方向更加靠上（图B）。
当额面电轴更靠上时，将在aVR和aVL导联出现QRS终末除极面向检测电极而产生R波。此外，当一帧双极导联心电图存在肢体导联低电压，而胸前导联QRS波电压正常或增高的矛盾现象存在时，则说明心脏容量，尤其右室容量明显增加（单级肢导无此现象），则可解释上述心电图三联征。
[临床意义与评价]
（1）当今CRT治疗心衰伴左束支阻滞患者的疗效有不断提高趋势，而同时伴右室扩张及功能障碍时，则对CRT治疗反应差。因此，临床医生为心衰伴左束支阻滞患者行CRT治疗前，可凭借心电图三联征筛查出同时有右室扩张或功能不全者，可望进一步提高CRT治疗心衰的反应率。
（2）Josephson新近提出的诊断右室病变心电图三联征不仅提高了心电图诊断右室病变的能力，同时还存在着更深、更丰富的潜能，并有待进一步研究。
版权临床心电学杂志
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