来源：医院纪泉
肘关节恐怖三联征的诊疗策略
TerribleTriadoftheElbow
编者按
肘关节的高能量损伤会引起尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折、肘关节后脱位，当这三者同时出现时成为“恐怖三联征”，提示此时的损伤比较严重，重建修复需要技巧和时机。通过熟悉肘关节解剖和生物力学，可减少并发症提高肘关节功能，让“恐怖三联征”不再棘手。
一
定义
年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征(terribletriadoftheelbow)即肘关节后脱位、桡骨头骨折和尺骨冠状突骨折。
Elbowdislocationassociatedwithradialheadandcoronoidfractureisoftenreferredasthe“terribletriad”.
国内年Ring等详细描述了11例肘关节严重损伤三联征的治疗。
7例在手法复位石膏固定后发生再脱位，治疗上5例进行了桡骨头内固定修复，4例进行了桡骨头切除，3例进行了外侧副韧带修复，均没有进行尺骨冠突的固定；
5例在手术后发生再脱位(包括全部4例桡骨头切除的患者)，3例被评定为早期治疗失败。
国内年
二
病因
对损伤机制和解剖认识不足
治疗方法错误
肘关节不稳定
关节僵硬
……
三
背景
肘关节骨折脱位三联征并不常见——少见病
以前临床虽有些病例报告，但多散在于肘关节脱位、桡骨头骨折(如伴有肘关节脱位则为第Ⅳ型桡骨头骨折)或尺骨冠突骨折的文献
直到年才由Ring和Pugh等将其列出进行单独论述。因此以前对这一损伤的认识并不深，治疗效果多不满意
GüvenO."Terribletriad"or"unhappytriad"?JShoulderElbowSurg.Jul-Aug;4(4):.
GrohGI,RockwoodCAJr.Theterribletriad:anteriordislocationoftheshoulderassociatedwithruptureoftherotatorcuffandinjurytothebrachialplexus.
JShoulderElbowSurg.Jan-Feb;4(1Pt1):51-53.
四
损伤机制
肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种。
肘关节严重损伤三联征的发生机制是肘关节在伸直位,遭受纵轴方向的高能量压缩剪切暴力，如坠落和车祸等。
五
肘关节的解剖
肱尺关节(肱骨滑车-尺骨滑车凹)
肱桡关节(肱骨小头-桡骨小头凹)
上尺桡关节的复合关节，以肱尺关节对肘关节的稳定性最重要
肘关节囊、侧副韧带和肌肉对维持关节的稳定亦有重要作用
肘关节后脱位主要发生在肱骨滑车与尺骨滑车凹之间
六
生物力学
Wake等通过43个肘关节标本，对轴向压缩暴力引起肘关节骨折脱位的机理进行了生物力学研究。结果发现，损伤类型与受伤时肘关节所处的位置有明确关系；
肘关节屈曲90度受力，引起后方的尺骨鹰嘴骨折和肘关节前脱位；
肘关节屈曲60度受力，引起中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位；
肘关节屈曲30度、过伸15度受力时，引起前方的尺骨冠突骨折和肘关节后脱位；
冠突骨折块的大小与肘关节的伸直程度有明确关系。伸直角度越大，冠突的骨折块越小。另外，冠突骨折的发生均同时伴桡骨头或桡骨颈骨折。这是因为桡骨头是肘关节外侧部的前方稳定结构，在肘关节后脱位时遭受肱骨头的挤压而骨折；
桡骨头具体的骨折部位与受力时前臂的旋转位置有一定关系。因为肱骨头相对于肱骨干向前倾斜45度，桡骨头的挤压塌陷均发生于与肱骨头接触挤压的前方。
七
保守治疗的三个条件
肱桡、肱尺关节达到中心复位
桡骨头骨折块相对较小(25%)，或骨折无移位且不影响前臂旋转
肘关节稳定可在伤后2～3周内功能锻炼
八
全面检查评估
X-ray、3D-CT、MRI
九
手术ORIF
MostTerribleTriadoftheElbowneedoperations.
Internalfixationsforfractureandreconstructionforligaments.
Restorecentertocenterreductionandstability
十
手术入路
1.肘关节外侧入路——最经典
沿肱骨外上髁向下在肱三头肌与肱桡肌之间切开，切开肘肌与尺侧腕伸肌之间显露肘外侧副韧带和关节囊，该部分结构多己撕裂；
要从损伤处进入肘关节显露，避免加重损伤；
冠状突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。
2.外侧入路依序重建
由深至浅依次修复下列结构:
①冠状突骨折→②前关节囊→③桡骨头骨折→④外侧副韧带→⑤伸肌总腱起点
3.肘关节前内侧入路
切口起自内上髁，向前斜行跨过肘前横纹。前臂屈肌在肱骨内上髁的起点和深层的肘内侧副韧带常有撕裂。保护肱动静脉和正中神经，将肱肌向外侧拉开或劈开肱肌显露尺骨冠状突。
冠状突骨折、内侧副韧带损伤和尺神经损伤。
十一
冠状突骨折
1.冠状突骨折——Regan-Morrey分型
Ⅰ型:冠状突尖部骨折(骨折块高度10%冠状突高度)；
Ⅱ型:冠状突体部骨折(10%-50%冠状突高度)；
Ⅲ型:冠状突基底部骨折(50%冠突高度)。
2.冠状突骨折——Regan-Morrey分型特点
Ⅰ型骨折
骨片较小，仅缝合修复前关节囊
骨片稍大，冠状突基底钻孔将此小骨片缝合固定于冠状突基底
Ⅱ、Ⅲ型骨折
用1～2枚空心钉或普通拉力螺钉固定。肘外侧入路时从尺骨后方向前夹持骨块；肘前内侧入路时从尺骨的前方直接固定。
三周后变化，预防肘关节异位骨化，消炎痛0.05gbid
重点——肘关节损伤三联征
由深至浅依序修复
①冠状突骨折→②前关节囊→③桡骨头骨折→④外侧副韧带→⑤伸肌总腱起点
作者简介
纪泉
主任医师
年毕业于中国医科大学外语医学班。
年卫生部北京老年医学研究所硕士，毕业后一直在医院骨科工作。
年北京大学医学部骨外科学博士学位，临床工作包括创伤骨科、骨质疏松症、膝骨关节炎、腰椎管狭窄症的治疗，并对此进行了一些研究工作。
目前发表于中华医学系列统计源期刊论文杂志论文共25篇。
曾在英国牛津大学和德国EndoClinik学习骨质疏松症、腰椎管狭窄症、创伤和关节手术。
擅长：
微创创伤骨科、膝关节炎、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、骨质疏松等的治疗，用微创手术方法为老年患者去除病痛
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