█遭受精神病困扰的患者
美云今年38岁，18岁时她被诊断为精神分裂症，过去的20年里她大部分时间是在精神病院度过的。住院期间，每次家属会客时她便会哀求父亲带她出院。可是出院不久，她的症状就会复发，然后又会再住院治疗。
远扬今年才27岁，6年前还在上大三的他出现情绪低落和自杀行为，进行住院治疗，诊断为双相障碍。此后的4年里，他共住院8次，每次出院2个月左右，就会从想到自杀到开始威胁实施自杀。无奈之下，父医院。
凯丽35岁时才出现精神病症状，与男友的恋情遭到家里反对后，总是感觉有人监视并企图加害于她。她有足够的依据被诊断为精神分裂症，但是她很特殊，一直能够坚持上班，而且工作能力不错。凯丽坚持服药5年，今年春季停了抗精神病药物并与相恋多年的男友结婚，她从未住过院。
美云和远扬都属于重性精神障碍患者，治疗效果并不理想，症状反复发生，住院似乎成了他们的家常便饭。但是代价就是药物越用越多，副反应也越来越大，社会功能几乎全无。可以预见的未来非常悲观，精神病院里有大量这样的患者。
凯丽起病较晚，具有明显的诱发因素，虽然症状符合精神分裂症诊断，但是我一直觉得她可能不是“真正”的精神分裂症，她的症状和疾病具有明显的功能性。所以，预后相对较好。
德国某精神病院的封闭式病房
█精神病是什么？
2年前，美云和远扬来看我的门诊。他们的第一诉求都是想要自己的病尽快好起来，好赶紧过上正常人的生活。我问他们的第一句话都是：如果你的病一夜之间好了，你会做什么？
他们都异口同声地回答：去找工作、结婚生子啊！
那如果你的病真的明天就没有了，明天你准备如何找工作，如何结婚生子呢？我一般会再追问他们一句。
他们立即恐慌起来，是呀，病了这么多年，如果立即好了起来，该如何面对这些所谓正常社会的压力和挑战呢？
因此，慢性精神疾病的治疗，不能仅仅以消除症状为主，甚至有些症状是无法消除的，需要带着这些症状生活。这是个不容易和具有挑战的过程，比我们这些习惯了正常生活的人要难上许多。
他们与疾病斗争了这么多年，失去了疾病，就将失去生活的一部分意义。
凯丽一度也达到住院的标准，父母担心住院被纳入疾病监测网络，坚持没有送凯丽住院，选择门诊治疗，并病休了半年。她的治疗重点，不仅仅是幻觉和妄想的完全消除，在最初的2年里，她依然带着这些症状。我的治疗重点是药物联合心理治疗，心理治疗的重点是凯丽因为恋情与家庭的冲突上，以及疾病背后的家庭关系扰动。
80%以上的重性精神疾病（例如精神分裂症、双相障碍、重度抑郁症）都会经历复发，并逐渐慢性化。精神病学家Aderhold认为，治疗精神病的真正挑战不是急性期的治疗，而是预防慢性化。
精神病（此处的精神病是指重度精神疾病，下同）的慢性化除了与病因未明的疾病性质有关，还与大众甚至精神科医生对疾病的误解有关。
大家不妨做一个小测验，闭上你的眼睛，想像一下：精神病对于我来说就像是……
德国精神病康复机构的慢性精神病人，她们处于一个独特的亚文化系统
█慢性精神病是如何形成的？
是疯子？灾难？羞耻？无助和恐慌？怪异？荒诞？伤害或是无助？
当一个家庭成员无法理解的行为被定义为“精神病”会使家庭压力减轻：他们不必再对改变其不正常行为负责，降低了家属的负罪感！
父母很难接受青春期的儿子天天躺在家里不去上学，但是当儿子被诊断为重度抑郁症时，他们就会逐渐理解儿子的行为，从而改变相处模式，同时疾病因此获益而被固化。
家庭成员的心理活动是息息相关，互为因果的，一个成员的改变一定对其他成员造成动力性的影响。“精神病”的标签在某种程度上否定了病人和家属的责任，全部归因为生物性的、早年创伤的影响，“都是其他因素导致的，我将心安理得的生病”！这些都固定了疾病角色，阻碍个体和家庭从疾病角色中脱离！
一个家庭的互动模式如果没有在成员生病后进行调整，精神病的慢性化几乎成为必然。
精神病行为的慢性化不仅是个体的结局，而是共同制造的结果，慢性化的病人和他周围的人，可能都没有意识到这些共同制造的结局，积极主动的行为和交流反而导致了慢性化结局的产生。
家庭如此，社会系统亦如此。
传统的精神科治疗链是这样的：在社会中出现异常行为，被送入精神病院，医院出来后带了一个精神病标签，所有的不能被理解的行为都被精神病来解释，甚至非病的行为。
被误解，被排斥，被孤立，疾病可能再次复发，然后再次住院，重复循环，直到周围的人没有耐心，他一直被留在精神病院，或者被留在家里。在社会保障系统较好的地方，最终进入到社会看护机构，再到福利工厂或工疗站。
患者处于一个独特的亚文化系统中。
如果一个人一无所有，且能够证明自己有足够困难和足够慢性化的问题，他们至少得到一个最低生活福利和特别对待。因此，从一个无聊但是没有压力的病人状态，重新回到充满竞争的社会有很大风险。
德国某精神病院的走廊，高质量的服务体系有时候反而会强化慢性化
█慢性精神病的系统式理解
心理学家Watzlawick认为，所谓疯狂的行为是在某种系统中产生的，并且如今以一种循环因果的方式持续着，而不是线性因果的连贯性。
系统式治疗将病人看作一种人际关系，症状出现后势必会导致人际关系动力的变化，反复出现的症状会逐渐成为人际互动
我院有幸邀请到《心灵的面具：种心理防御》的作者杰瑞姆·布莱克曼为我们授课，本次课程主题围绕客体关系展开。他非常详尽的讲述了边缘性人格障碍和精神病患者的表现，症状来源及治疗方向。这些来访者在共情、信任和建立亲密关系上究竟存在什么问题？为什么他们在治疗关系中忽近忽远？他们可能愤怒，攻击，也可能自伤、退缩，使得治疗很难进行。理解其行为背后的意义，觉察挡在需要前方的防御显得尤为重要。
客体关系理论是关于共情、信任、以及情感的理论。这个理论涉及到生命中的两个阶段，分别是0-3岁，以及青春期到20岁之间。主要内容是如何去共情、如何去信任、以及如何跟人在情感上建立亲密。我们会在精神分裂症、边缘型人格障碍、以及其他的疾病患者身上看到客体关系的问题。
边缘型人格障碍（BPD）与精神病人之间有所不同，虽然前者也是在共情、信任、建立亲密关系方面出现了问题，但是他们的自我功能，比如整合的能力、抽象的能力、现实检验以及自我观察能力会比精神病人更好一些。在这些问题里面，有一些很复杂的因素——在共情、信任以及亲密关系上出现问题的人，可能是在3岁以前没有一个稳定的客体关系，当然也可能是在青春期的时候。
这些来访者是很难治疗的。
首先，他不喜欢与治疗师建立亲密的关系；其次，他也没有办法共情和理解治疗师，也没有办法信任治疗师。虽然他们当中可能有些人智力超群，但是智力是一种独立的能力，独立于亲密的能力、信任的能力。这些人除了智力之外，其他的能力都是受损的。
虽然边缘型人格障碍和精神病人可能有着同样的问题，甚至会使用同样的防御，但他们的自我强度是不一样的。他们控制冲动、调节情感的能力都受损了。这两类人会因为这种受损出现一些酗酒、暴力、情绪爆发、性变态、进食障碍等等一系列的问题。而这些问题都是跟冲动控制、情感调节、情感容忍度有关的。这些病人在建立安全的依恋，以及从客体关系中独立出来的过程中出现了一些问题。你要容忍一些强烈的情感、调节情感，就须要有好的依恋，以及独立的自我才能完成。而这些病人这些方面都是受损的。所以当我们看到性变态、饮食问题、酗酒、暴力、经常情绪爆发这些问题的时候，我们就知道他们在客体关系上出现了问题。
马勒和他的研究小组曾经出过一本书，《人类婴儿心理的诞生》，这本书描述的是人在3岁以前，人的心理不是一个自然的诞生过程。人的三种能力，比如共情、信任以及建立亲密的关系是需要母亲在孩子3岁前始终如一稳定的陪伴在孩子身边才能形成的。没有人知道母亲需要跟婴儿呆在一起多久，才能让婴儿发展出容忍、信任、以及亲密的能力，但是人们发现内在的客体，比如自己的影像以及母亲的影像、其他抚育婴儿的人的影像会通过婴儿知觉、记忆的能力，慢慢把这些外在的形象整合，通过一个叫做内部表征或内射的过程，整合成内在自体的影像以及客体的影像，这就是在他脑海中浮现出来的自己的形象和母亲的形象。
马勒认为，婴儿的发展是阶段性的。3岁以前，婴儿会发展出一个对自己和对母亲一致的形象，而另一个研究者皮特和埃里克森也发现，人在青春期会和婴儿时一样遭遇认同的危机，所谓同一性的危机。在那个阶段，人会变的很混乱，继而重新建立一个稳定的、一致的自我认同，以及客体的形象。这是发生在21,22岁以前的青春期的事情，很类似与婴儿期。
马勒还谈到了在母婴之间分离个体化这个过程中的一些阶段。在依恋的过程中，母亲和婴儿是融合的。他们需要一个分离的过程，婴儿才能完成个体化成为一个独立的人。
在马勒描述的四个阶段中，他认为最重要的是16-25个月之间，在这个阶段母亲跟婴儿会体验到一种强烈的亲密感，这种亲密之后，婴儿会试着跟母亲分离，他会开始不顺从母亲。这对中国的父母来说尤其困难，因为中国的父母是希望孩子很乖。这个阶段孩子就是很不顺从父母，会激怒父母。这样他才可以从父母身边分离开来。这很像青春期的孩子所做的。青春期的孩子也会激怒父母，然后借着这股力量从父母身边分离。表面上看非常明显，父母要他做什么他就不做什么，或者他会秘密的在一些地方偷偷地去背叛父母。这都是为了让孩子建立一个分离个体化的过程。有时候，在这个阶段，孩子会借助他的攻击性达到这样的目的。但是如果这时父母压制或甚至毁灭孩子的攻击性，不允许孩子去表达的话，就会出现问题。
我们跟人亲近的时候，会感到满足和快乐。但是对精神病人来说，跟人亲近是非常恐惧的事情，因为他们害怕自己跟客体会融合，怕自体影像跟客体影像会融合在一起，担心融合之后，他们自己会消失。这叫做融合焦虑。克莱因把这种焦虑称作毁灭焦虑。
还有另一种焦虑叫做分离焦虑，表现为很担心父母和其他重要他人会死亡或消失。当他失去这个重要的客体的时候，他脑海中对这个客体的影像会消失或变得不稳定，这会让孩子感到非常的焦虑跟恐惧。科恩伯格曾经指出边缘型人格障碍有很多的方式去防御这种焦虑，比如通过投射、投射认同（投射出去让别人去体会）或者否认（假装一切都不存在）、或者贬低（贬低咨询师是一个有缺陷的人，来不让自己感到难受）、或者通过理想化自己、又叫做夸大自体、或者分裂的防御机制，通过这些防御机制，去防御这些焦虑感。精神分裂症的病人也会使用这些防御机制，他们会尽可能与人保持情感上的距离。比如在咨询里，他会通过迟到、生气攻击你、他会坐在那里一句话不说，保持沉默或者自杀来保持情感上的距离。下节课我会讲到一些人格问题是如何在这些亲密关系中浮现出来。
精神病人是很难去信任他人的，我们把这个叫做偏执。他们会抗拒亲密的感觉，这跟边缘型人格障碍是很相似的，边缘型人格障碍在抽象、整合、现实检验、自我观察方面的能力都受损了。当他们靠近一个人的时候，就会去做一些特别的事情。因为他们既有融合焦虑也有分离焦虑，所以他们就是想一块冰一样，或者雪花一样，冬天的时候她可以飘在空中很自在很舒服，但是一旦太阳出来了，他感到有温度的时候，他就会融化掉，就会消失，所以他必须要让自己保持一个非常低的温度，保持一个非常冷的状态，他才能保持自己的形态。
边缘型人格障碍会通过性与人获得短暂的亲密感与快乐感。有时候当他出现在这样的情境中时，他会表现的很幽默、很聪明、善于社交、让人很舒服，让人想亲近，但是一旦与人亲近起来，他会突然的消失。比如，当他跟另一个人开始亲近的时候，但他们建立了性关系，他会突然的消失，会不接情人的电话，他的情人就会感到莫名其妙，不知道发生了什么，他就这样消失了。当情人感到困惑，但是慢慢已经接受了这样一个事情，并开始忘记这件事情的时候，这个人又会重新回来，打电话给情人说，我们周末一起度过怎么样。这让人非常的困惑。无论是男性还是女性，不限于性别，边缘型人格障碍都会快速的通过性去建立关系，之后有可能再也不会回到这段关系当中。这就是边缘型人格障碍建立关系又不被融化的方式。
如何去治疗这些病人呢？在早期的治疗里面，我们会发现，有一种类型的病人会通过沉默、迟到、完全忘记你说的话，这些方式来跟你刻意保持一种情感上的距离。他们可能会在治疗的几周后，赶紧逃离治疗师。如果能帮助他们去理解他们始终在用这样一种方式去逃离的话，就能够帮助他们理解他们是怎样跟人去保持距离的。
第二种类型，我把他叫做月亮型，月亮就像是始终在天上，在固定的位置与地球保持距离，但是它不会离开，也不会更加靠近。这种月亮型的来访者，他即有融合焦虑，不想离你太近，也不想结束治疗，这样的来访者可能会一个月来一次，这样的他不会离你太近也不会离开。如果他离开治疗的话，他会很害怕失去你的客体影像，他很害怕你会死掉，所以他要反复的确认这一点。这样的来访者可能会结婚，他结婚之后可能会经常的出差，一出差就是一两个月。但是即使是这样，他们依然会想结婚，因为他们需要一个稳定像基地一样的大后方让他感受到安全。同时他也会感受到自由，因为他可以随时离开。所以这样可以避免它的融合焦虑和分离焦虑。也有可能他们会通过在婚外出轨的方式来回避跟妻子过于亲密，这样他可以通过找别人让他感受到更加自由独立的空间，这样他可以跟妻子分离开。他会反复的回去找妻子，因为他需要确认这个客体不会消失，所以他会反复的在这个不同的地方，不同的位置干不同的事情，他会反复的去做重复的去做。然后这些人在亲密和信任方面是有困难的，因为这两种焦虑，他们会在这里面遇到很多的困难。
可以帮助他们的一个技术，就是识别他们是通过怎样各种各样的方式去把自己从这样的焦虑里面解脱出来，防御这样的焦虑。
我知道有一个问题你们都会很想问，就是怎么去理解那些拿刀割伤自己的人。
比如说会有一些来访者会拿小刀个自己的手臂、脚腕、脸或者任何地方。在我看来这样伤害自己的行为已经接近精神病的状态了，在这种状态里，他的自我观察能力已经完全被痛苦和愤怒淹没了，那一刻他是不信任任何人的。而他的现实检验能力在那一刻也崩溃了，因为在那一刻其实是没有任何现实的原因促使他一定要去自杀，尤其是用割自己的方式自杀。
这个时候咨询师必须要做的一件事情就是你需要跟这样的来访者建立一种关系——他知道你即关心她在意他，同时他也知道你不控制他。如果他感觉到你在控制他，或你离他他太近了，看他可能就会自杀。他感到和治疗是过亲密了，怕自己会被毁灭。这个时候，青少年通常会使用的方式就是通过愤怒、通过暴力的方式来激怒咨询师，激怒成年人。这样的方式他会感觉到自己能保持一些距离，能从中分离出来。治疗师对这类来访者太过亲近，可能会引发来访者自伤的行为。来访者这么做的原因包括以下几个方面：第一，他可以跟咨询师分离开来，保持距离；第二，他其实是在反抗咨询师，表达他的愤怒；第三，就是很愧疚。他用这样的方式惩罚自己，因为他觉得咨询师很好，而他这样是很愧疚的。与此同时，这也是一个将愤怒转向自身的行为。所以在跟边缘型人格障碍以及精神病人工作的时候，咨询师不要太近，而是始终保持一个稳定的关系就可以了。